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下肢开放骨折合并严重血管损伤78 例治疗体会【摘要】 目的 总结下肢骨折合并主要动脉损伤的处理经验和教训。方法 对收治的78 例下肢骨折合并主要血管损伤的处理方法、结果进行回顾分析。结果 15 例一期截肢，4 例感染坏死，3 例无功能行二期截肢，15 例死亡。结论 早期诊断及处理是关键。截肢要根据具体情况严格掌握手术指征。 【关键词】 开放性骨折；血管损伤；治疗A Review of 78 Cases Opening Fracture with Serious Blood Vessel Injury in lowerextremity Abstract： Objective To summarize the experience and teach of the lower limb fractures associated with the main blood vessels injury. Methods Rotrospective studies were made on 78 cases with the limb fractures associating with the main arterial injury as to reveal the diagnosis treatment and outcome. Results There were 15 cases of first stage amputation； 4 cases of second stage amputation for infection and necrosis， 3 cases for 1imb disfunction： 15 cases death. Conclusion Early diagnosis and treatment are the key to save the patients life and limbs， the amputation should base on individual circumstan and should be done under strictly surgery refers drafts. Key words： open crura fracture； blood vessels injury； treatment下肢开放性骨折合并动静脉损伤是临床上常见的严重创伤，治疗难度大，如处理不当极易造成肢体缺血坏死、感染，甚至死亡。我院自1993年1月至2005年5月治疗此类病人78 例，现根据临床资料分析，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组78 例，男52 例，女26 例。年龄1755 岁，平均36 岁。骨折部位：股骨骨折12 例，胫腓骨骨折52 例，股骨和胫腓骨均骨折14 例，其中粉碎骨折73 例。致伤原因以车祸为多，约占70，余为高处坠落伤、爆炸伤和重物压伤。受伤至手术时间1.528 h，平均14.75 h。开放损伤程度按GustiloAnderson分类1，均为度。其中8 例合并股神经损伤，22 例合并同侧腓总神经损伤，36 例合并胫前神经损伤，12 例合并胫后神经损伤。血管损伤78 例，共损伤动脉68 条，其中股动脉8 条，动脉12 条，胫前动脉31 条，胫后动脉17 条；静脉损伤18 条，其中股静脉4 条，胫前静脉12 条，胫后静脉2 条。1.2 治疗 所有患者来院后均行急诊清创术。在动脉损伤的病例中有6 条行单纯修补，48 条行端口吻合，14 条行大隐静脉移植。静脉损伤病例中有5 条行单纯修补，13 条行端口吻合。对骨折的处理中，除37 例截肢及死亡病例外，5 例采用Ilizarov外固定架，32 例行钢板内固定，4 例行交锁髓内钉内固定。32 例创口一期闭合，9 例转为二期闭合。2 疗效评价标准 优：术后观察吻合血管远近端血管搏动情况好，肢体温度正常，多谱勒血流仪动态监测显示吻合血管段平均血流速度大于对侧肢体对应血管段平均血流速度的80者；良：术后观察吻合血管远近端血管搏动尚可，肢体温度低于正常体温34，多谱勒血流仪动态监测显示吻合血管段平均血流速度为对侧肢体对应血管段平均血流速度的5080者；差：术后观察吻合血管远近端血管搏动好，肢体温度骤降，肢体肿胀，多谱勒血流仪动态监测显示吻合血管段平均血流速度低于对侧肢体对应血管段平均血流速度30者。3 结果 按疗效评价标准，本组优36 例(46.15)，良12 例(15.39)，差15 例(19.23)。死亡15 例(19.23)，其中9 例因就诊时间过晚并发急性肾功能衰竭死亡，6 例因并发失血性休克死亡。15 例一期截肢，4 例因感染坏死二期截肢，3 例因无功能二期截肢。11 例出现严重感染，行创口局部处理后逐渐愈合。32 例一期闭合创口，获得一期愈合，占41.03。 本组除截肢及死亡病例外，余41 例肢体均获随访，时间为461个月，平均16.6个月。在创口与骨折愈合时间上，35 例患肢创口一期愈合，6 例肢体在术后3个月以上创口仍未愈合或有窦道形成，后经二次清创及二联抗生素治疗均愈合。所有病例骨折均骨性愈合，时间为5.718.3个月，平均7.1个月。其中7 例骨折延缓愈合或骨不连(后经植骨均已愈合)；在功能恢复方面，32 例患肢功能基本恢复，行走负重功能无明显受损；3 例膝、踝关节活动受限，行走时有酸痛；另有6 例患肢功能部分丧失，着地时疼痛明显，需扶拐行走。4 讨论4.1 血管损伤的治疗 早期控制出血，恢复肢体血运是血管损伤的治疗原则。一般认为缺血46 h为缺血安全期。骨骼肌对缺血的耐受时间为68 h，皮肤为1224 h，神经为46 h2，故应争取时间及早重建血液循环。寻找、显露血管时尽量用压迫止血，切勿盲目使用血管钳止血。若寻找困难时应扩大创口，从正常部位寻找。血管的修复方法根据损伤的程度而异，小的纵行裂口可行单纯修补术，横断性损伤行端端吻合术。血管缺损大于2 cm，无法直接吻合者应行血管移植术。血管修复后应有正常软组织覆盖，消灭死腔，通畅引流，预防感染。自体大隐静脉在血管移植修复中具有取材方便、抗感染力强、通畅率高、合并症少、可曲性和可伸展度好的特点3，为了不影响患肢静脉回流，取材以健侧为好。移植的静脉长度较缺损动脉长度应略增加。无论有无静脉瓣，血管均应倒置吻合。开放性骨折易致软组织水肿、坏死，动脉血灌注不足致肌肉组织广泛缺血、缺氧，都会使骨筋膜室内压增高，因此早期下肢深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施4。同时，如肢体缺血时间超过10 h，恢复血供前最好能在损伤血管远端的血管内推注甘露醇和肝素以减少术后下肢微血栓的形成和肿胀5。4.2 骨重建 重建骨架也是整个手术中的重要环节，没有稳定的骨架，重建的循环也缺乏保障。方法应以简单易行、稳固为原则。本组病例中，5 例选用外固定架，骨折均在48个月愈合；在除截肢及死亡病例外余32 例行钢板内固定病例中，术后48个月达骨性愈合者有26 例，6 例骨折延迟愈合；4 例行交锁髓内钉内固定，术后48个月骨性愈合者3 例，1 例骨延迟愈合；因此，在固定骨折时应综合考虑选择固定材料。4.3 修复软组织缺损 对早期有皮肤或软组织缺损者，如果周围软组织损伤为1度，行一期植皮或皮瓣修复创面；软组织为2或3度损伤，一期用良好的组织覆盖骨及血管神经，待创口稳定后行二期植皮或皮瓣修复。游离肌皮瓣移植手术成功率高，但手术较大，以选用局部肌皮瓣为主。腓肠肌内侧头肌皮瓣转移可完成大多数小腿中上段软组织缺损的修复。如果创口感染稳定，清创彻底，双蒂深筋膜皮瓣也有较好指征。游离移植骨皮瓣虽可同时完成骨、软组织重建，但所带皮瓣较小，位置固定不能满足局部需要，要附加局部皮瓣和肌皮瓣。用局部肌瓣修复软组织缺损，肌瓣转移后血运情况不易观察，会增加肌瓣上游离植皮不愈合因素。本组有8 例行一期吻合血管同时行游离皮瓣修复均恢复良好，15 例行二期皮瓣修复，也获得满意疗效。4.4 截肢手术指征 对患者来说截肢就意味着伤残，因此一期截肢应慎重，要严格掌握手术指征。Schlickweietal6提出的一期截肢指征是：a)型开放性骨折合并3度软组织损伤；b)肢体持续缺血时间大于6 h；c)主要神经干的毁损伤；d)休克时间过长；e)老龄病人；f)无血管吻合的医疗技术条件；g)合并有重要脏器损伤。本组病例中，15 例行一期截肢均符合该截肢指征。同时，本组病例多为25 岁左右的青年，缺血时间大都在6 h以内，故一期截肢率较低，为19.73，总截肢率为28.94。但是，对保肢还是截肢，应从全身和局部综合权衡，根据伤肢不同组织的损伤程度、创口污染程度、合并脏器损伤情况，决定伤肢的取舍。对严重的B型和C型胫骨开放骨折，是采取挽救性手术保肢还是截肢?这对每一位创伤骨科医生都是一个很大的难题。临床研究表明710，从长期看，对B型或C型开放骨折进行保肢或截肢没有区别，同时没有证据表明保肢和截肢的总体结果有显著性差异，而且保肢并发症的发生率更高，住院时间更长，相应的手术次数更多，费用更高，这些确实令人怀疑保肢的价值。一味强调保留肢体7，其结果并不一定令人满意，主要原因为：a)受损伤肢体常常因创面感染及骨折不愈合等而最终导致延迟截肢，严重者甚至导致死亡；b)治疗严重下肢创伤的最终目的应是保存或重建具有功能的肢体，而经过多次手术治疗得以保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和/或感觉功能；c)盲目地强调挽救肢体可能会引起全身的严重并发症，以至危及生命，导致死亡。骨折合并动脉损伤二期截肢率国外报道1112较高。我们认为，对骨折合并血管损伤在考虑肢体存活的同时应考虑功能恢复的问题，如果肢体已失去神经支配而无功能，则其可能会成为身体的累赘，应做二期截肢。4.5 抗生素的应用 任何一种开放骨折，感染即意味着治疗上的失败，预防感染是治疗开放骨折的首要任务。然而，伤口感染与否与细菌侵入的量与繁殖时间有关。开放骨折就诊时约有6070的伤口细菌培养阳性。因此，早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。在急诊期间输液时即使用广谱抗生素，到清创时仍持续静滴，这样可使用药时间比手术后用药至少提早35 h，同时能在药物有效控制下清创，对增强抗生素的效果有很好作用。此外，在手术前后及拔引流管时，均应常规做一次细菌培养加药敏试验，这样对污染菌株和指导用药均有重要意义。【参考文献】 1Gustilo RB，Anderson JT.Prevertion of infection in the treatmeut of one thousand and twenty-five open fractures of long bones；retrospective and prospective analysesJ.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(3)：453458.2胡嘉彦，王继铭，金耀清.四肢血管损伤J.中华骨科杂志，1982，2(3)：153.3Robinson PA.Objective scoring to predict amputat ion in severe limb traumaJ.J Bone Joint Surg(Br)，1990，72：943.4Schlickewei W，Kuner EH，Mullaji AB，et al.Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injuryJ.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(2)：181188.5Shah DM，Bock DE，Darl ing RC，et al.Beneficial effects of hypertonic mannitol in acute ischemiareperfusion injuries in humansJ.Cardiovasc Surg，1996，4(1)：97100.6Schlickweietal W.Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injuryJ.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74：181188.7Bosse MJ，MacKenzie EJ，Kellam JF，et al.An analysis of outcomes of reconstruction or amputation after legthreatening injuriesJ.N Engl J Med，2002，347(24)：19241931.8Dagum AB，Best AK，Schemitsch EH，et al.Salvage after severe lowerextremity trauma：are the outcomes worth the means?J.Plast Reconstr Surg，1999，103(4)：12121220.9Hoogendoorn JM，van der Werken C.Grade open tibial fractures：functional outcome and quality of life in amputees versus patients with successful reconstructionJ.Injury，2001，32(4)：329334.10Pelissier P，Boireau P，Martin D，et al.Bone reconstruction of the lower extremity：complications a