保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术1例报告.docVIP

保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术1例报告【关键词】 脾脏腹腔镜胰体尾切除术腹腔镜技术已经在胆道、胃肠、脾脏、肝脏外科领域得到广泛的应用，并取得良好的效果，在胰腺肿瘤方面，国内报道较少。我院于2007年2月完成保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)例。患者女，42岁，查体发现胰尾部肿瘤2d,收入院。入院查体：一般情况良好，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。CT示胰尾部占位，可见3cm4cm低密度影，动脉期无明显强化，与周围组织界限清楚。B超示3cm4cm高回声区，内可见部分不规则无回声区。血常规、肝功、凝血常规检查结果均在正常范围内。乙肝五项：HbsAb(+),其余全阴。肿瘤学指标：CEA、CA199、CA125均在正常范围内。完善术前准备后，在全麻下行。取脐孔置入腹腔镜，并在其引导下分别于剑突下2cm、左肋缘下2cm、左腋前线肋缘下平脐处（主操作孔）置入rocar。建立气腹，探查腹腔，用超声刀逐步打开胃结肠韧带，显露胰腺，见肿瘤位于胰腺尾部，约3cm3cm大，包膜完整，部分突起于胰腺表面。用超声刀分离胃结肠韧带、脾结肠韧带，将结肠和胃大弯向两侧牵开，显露胰腺及肿瘤组织。沿肿瘤包膜边缘围绕肿瘤分离周围粘连组织，在胰腺拟切断处分离胰腺后组织，Clip夹闭胰腺与脾动、静脉之间小分支血管，使胰腺在脾动、静脉主干表面贯穿游离，分离夹闭胰体尾与脾动、静脉之间的小分支直至完全游离胰体尾部，注意保护脾动、静脉。置入钳齿，30 Prolene套扎线在瘤体表面做“8”字缝合并牵引之，距肿瘤边缘3cm拟切断处用30 Prolene套扎线双重套扎胰腺，用超声刀切断肿瘤与胰腺的连接，完整切除肿瘤连同部分胰体尾组织。将切除标本置入标本袋内，经剑突下切口取出体外。彻底止血，检查脾脏血运良好，保留脾脏。用30 Prolene套扎线“8”字缝合胰腺断端。胰腺断端处放置引流管，撤除气腹，缝合切口。手术顺利，手术时间130min，术中出血约30ml。术中快速冰冻及术后常规病理均提示胰腺腺瘤。术后第2天出现胰漏，每天引流量100ml左右，予加强营养支持和生长抑素治疗。术后第天发现左膈下积液，予B超引导下穿刺置管引流术，并加强抗生素治疗。术后第天行腹腔引流管造影，提示结肠脾曲肠漏，予低渣饮食，加强营养支持，引流管冲洗等治疗后，于术后d再次行造影检查，提示瘘管愈合，拔除腹腔引流管，病愈出院。 讨 论胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻，手术难度较大。在腹腔镜外科手术发展的初期，由于腹腔镜手术的局限性，胰腺解剖位置深在，缺乏特殊器械和技术水平有限等原因，致使腹腔镜胰腺外科的发展较为滞后，因而腹腔镜胰腺手术与其他手术相比开展较晚，且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来，超声刀等新器械的出现及操作技术的不断成熟，使腹腔镜胰腺切除术成为可能。1994年Borgne等1首先报道了腹腔镜胰十二指肠切除术，但该手术难度大、耗时长、风险大、费用高，未能得到广泛的开展。1996年Cuschieri等2首先报道了LDP，引起广泛关注。目前，国内外尚无成功开展该手术的大宗病例报道。Tagaya等3综述报道了该手术47例。国内叶建宇等4报道了11例。由于脾脏和胰腺的特殊关系，一般在行LDP时需要同时切除脾脏，然而脾脏是人体重要的免疫造血器官之一，保留脾脏的LDP手术要求术者具备丰富的胰腺外科经验和熟练的腹腔镜技术。我们在手术过程及术后治疗过程中有以下体会：（1）保脾手术，需要切断胰腺汇入脾动、静脉的小分支血管，应仔细轻柔操作，一旦损伤易造成难以控制的大出血，往往需中转开腹。游离脾静脉过程中，使用无损伤抓钳协助超声刀进行操作，避免过度牵拉，以免撕裂脾静脉；（2）手术过程中，分离胃结肠韧带、脾结肠韧带过程中，应使超声刀尽量避开结肠血管弓，避免直接钳夹或损伤结肠壁，以免术后肠壁坏死、肠漏等并发症出现；（3）术中缝线“8”字贯穿缝合肿瘤并牵引，可帮助显露胰腺肿瘤与正常胰腺组织的界限，建立良好的手术视野，有利于分离胰腺后组织；(4)我们用30 Prolene套扎线双重套扎胰腺，“8”字缝合胰腺断端，断离胰腺后，应常规检查胰腺断端，如可见明显的胰管，应予夹闭，以减少胰漏发生的可能；（5）术后应保证引流管通畅,如有必要,应及时行造影检查，及早发现肠漏等并发症，并争取早期处理。 综上所述，腹腔镜胰体尾切除与传统开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优点，值得我们在临床工作中进一步推广。合理处理胰脾之间的血管，在腹腔镜下对胰腺远端的良性或低度恶性肿瘤进行保留脾脏的胰腺体尾部的部分切除术是可行的。【参考文献】 Le Borgne J,De Calan L,Partensky C.Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases French Surgical AssociationJ.Ann Surg,1999，230(2):152161.Cuschieri A,Jakimowicz JJ,Van Spreeuwel J，et al.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitisJ.Ann Surg,1996,223(3):280285.3Tagaya N,Kasama K,Suzuki N,et al.Laparoscopic resection of the