【医学课件大全】胆道疾病病人的护理(65p)

一般情况：女性，38岁，农民，小学文化，已婚。 病史: 因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背 部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄 染到医院急诊室就诊。 查体：T38.5C，P128次/1，R30/1，BP78/52mmHg。 病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反 跳痛、腹肌紧张。 实验室检查：WBC25109L，血清总胆红素、直 接胆红素，PO2，PCO2。,Case,1. 该病人目前应考虑什么医疗诊断？ 2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么 紧急处理措施？ 3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人 进行护理？,讨论问题,胆道疾病病人的护理 (Care of the Clients with Disorders of Biliary Tract),四川大学华西临床医学院护理系王世平 副教授,了解：1. 胆道疾病其它特殊检查方法及护理。 2. 胆石的成因及分类。 3. 胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及急 性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病 理生理、辅助检查。 4. 胆道蛔虫病。（自学） 5. 胆道肿瘤。 （自学）,教学目标,熟悉：1.经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆 管造影常见并发症及观察护理要点； 术中及术后胆管造影的护理。 2. 胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的 处理原则、护理评估、护理诊断/问题。 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、 护理诊断/问题。,教学目标,掌握：1. 胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、 护理措施和健康教育。 2. 胆管结石的临床表现、护理措施。 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表 现、处理原则、护理措施和健康教 育 。,教学目标,（一）解剖： 1. 肝内胆管 2. 肝外胆管,胆道系统解剖生理概要,胆囊三角区（Calot三角）示意图,（二）生理功能 1胆汁生成、分泌和代谢 2胆囊的生理功能 胆汁贮存、浓缩 胆汁输送：受神经和体液因素调节 粘液分泌 （三）神经支配：腹腔神经丛迷走神经和 交感神经,胆道系统解剖生理概要,（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上 （二）放射学检查 1口服胆囊造影 2静脉胆道造影 自学 3 腹部X-ray平片,胆道系统特殊检查及护理,经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ） 适应症：主要用于梗阻性黄疸 穿刺法：见图示 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（PTCD） 特点： 不受肝功影响 损伤性检查 并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等,PTC穿刺法,PTCD和胆道内支架植入术 治疗梗阻性黄疸,检查前护理： 凝血机制检查及凝血功能障碍的纠正 敏试(胆影葡胺、普鲁卡因) 抗生素、止血药应用 嘱检查中平稳呼吸，避免憋气或深呼吸 检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食,检查后护理: 平卧46h，卧床休息24h 密切监测V/S：Q.H.6 直至平稳 液体 抗生素、止血药 ivgtt 密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、 胆漏、胆道感染等征象 引流管护理,5内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP） 目的： 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流,ERCP：正常表现,ERCP：总胆管下端结石,内镜下十二指肠乳头 切开术,经内镜取出的胆总管 结石,并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等 检查前护理： 碘敏试 检查前6h禁食 肌注安定、阿托品等 检查后护理： 2h后进食 密切观察有无胃肠穿孔、出血、 急性胰腺炎、胆管炎等征象 3h内及次日晨测血清淀粉酶 遵医嘱预防性应用抗生素,6术中和术后胆管造影 护理：1. 术后经T管造影后开放T管引流1-2 天，防止逆行性胆管及胰管炎。 2. 出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗 生素，并静脉补液。 （三）其它 1CT、MRI、MRCP 2放射性核素显像 3纤维胆道镜检查 （1）术中胆道镜 （2）术后胆道镜,一、概述 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,胆石病（cholelithiasis）和胆道感染,【胆石的成因】 1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,【胆石的成因】 2胆管异物： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石 3胆道梗阻： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素,4代谢异常 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、 胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆汁中三种 成分浓度的 相互关系 示 意 图,【结石的成分及类型】 1胆固醇结石 占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊） 特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,2胆色素结石 占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,3混合性结石 占所有胆石的比例： 6%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影 4. 黑结石 占所有胆石的比例：6% 成因：与蛋白网络沉积有关，非纯色素石 特点：黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬,【结石的部位及类型】 1胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石 2肝外胆管结石：多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石 3肝内胆管结石： 原发 左肝管右肝管 形成与胆道感染有关 性质同肝外胆管结石,胆石 类型 示意图,二、胆囊结石及急性胆囊炎 （cholecystolithiasis & acute cholecystitis） 临床常见、多发病 二者常常并存 主要见于成人（女性男性） 【病因】 1. 脂类代谢异常 2. 胆囊细菌感染 3. 胆囊收缩排空功能减退 4. 其它：成核因子、雌激素等,【病理生理】 1. 急性单纯性胆囊炎 2急性化脓性胆囊炎 3急性坏疽性胆囊炎 4. 胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎 5. 慢性胆囊炎：胆囊积液“白胆汁”,【临床表现】 单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。 结石嵌顿时出现下列表现： 症状： 右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常 放射至右肩背/胛部； 常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、 脉搏加速，甚至感染性中毒症状 体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）,【辅助检查】 1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.实验室检查 血常规： WBC、中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶、胆红素,【处理原则】 （一）非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定,（二）手术治疗 1传统胆囊切除术： 适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔） 2胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重,3胆总管探查、T管引流术 适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者 4. 腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌证： 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,腹腔镜胆囊切除术 （LC, laparoscopic cholecestectomy）,LC手术程序,LC手术程序,“钥匙孔”手术,LC腹壁切口,三、慢性胆囊炎 自学,四、胆管结石及急性胆管炎 choledocholithiasis and acute cholangitis 【病因】 胆道梗阻：结石（胆囊、肝内）、异物 （如蛔虫尸体或虫卵） 胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气 杆菌、厌氧菌等 脂类代谢异常,【分类和病理】 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆眼性肝脓肿、 胆汁性肝硬化、门脉高压症 胆源性胰腺炎 肝内胆管结石：多见于肝左叶和右后叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,典型胆管炎症状 Charcot三联征 腹痛：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛 寒战、高热：多腹痛后出现，驰张热 黄疸：呈间歇性和波动性 剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛 大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深 皮肤瘙痒,【临床表现】,1. 实验室检查 白细胞增高，中性核左移 血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少 或消失，粪中尿胆原减少 2. 影像学检查 BUS：胆管内结石影，近端胆管扩张 PTC、ERCP、MRCP,【辅助检查】,【处理原则】 原则：以手术治疗为主。取除结石，解除 梗阻或狭窄，去除感染灶。 1. 肝外胆管结石 常见手术方式 胆总管切开探查取石，T管引流 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi扩约肌成形术 经内镜Oddi扩约肌切开取石术,T管引流示意图 T管引流的目的,胆管空肠Roux-en-Y 吻合术,2. 肝外胆管结石： 原则：以手术为主的综合治疗。 （1）手术治疗 1）高位胆管切开取石术 2）去除肝内病灶 3）胆肠内引流术 （2）非手术治疗 1）中西医结合疗法：消炎利胆类中药 2）纤维胆道镜取石、药物溶石,五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) l 肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称 重症胆管炎（ACST）。 【病因】 1胆道梗阻：胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等 2细菌感染：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、 绿脓抗菌、厌氧菌等多见 【病理生理】 基本病理改变：胆管完全梗阻化脓性感染,【临床表现】 症状： 起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,体征： T常40,P120次/1,BP,R浅快 剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、 肝区叩痛等 【辅助检查】 1.实验室检查： WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 血氧分压、pH等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC,特点:典型夏柯三联征基础上迅速出现 中毒性休克、伴烦躁不安、谵妄 甚至昏迷等神经精神症状。 【处理原则】 在积极抗休克的基础上紧急手术解除 胆道梗阻，减压引流，挽救生命。 手术方式：胆总管切开引流术,【护理评估】 （一）术前评估 1健康史：一般资料、既往史、家族史 2身体状况：症状、体征、辅助检查 3心理社会支持状况：认知程度、心理 状态、社会支持状况,护理,（二）术后评估 1手术情况 2身体状况：生命体征、引流、切口、 并发症 3心理和认知状况,【护理诊断/问题】 1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量 5. 有皮肤完整性受损的危险 6. 焦虑/恐惧 7. 潜在的并发症：出血、感染、胆漏、 急性腹膜炎、休克、 DIC等,【护理措施】 （一）术前护理： 1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡 3营养支持：低脂 4皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤 5. 并发症预防：预防胆道感染、出血 6. 心理护理,（二）术后护理：除一般护理常规外 1病情观察 （1）注意有无出血及感染性休克征象 AOSC病人：按休克常规监护 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食； （4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,2. T型引流管的护理： 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经T管造影等。 护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理,3. 并发症的观察及预防： （1）黄疸 （2）出血 （3）胆漏 4. 心理护理,【健康教育】 预防皮肤损害的方法 凝血机制障碍的原因及自身保护措施 饮食指导：进食低脂饮食的原因、具 体的低脂饮食名称 T型管自我护理 需及时就诊的异常征象,第五节 胆道蛔虫病