【医学ppt课件】泌尿系统梗阻

第五十六章 泌 尿 系 统 梗 阻,厦门大学附属中山医院泌尿外科,第一节 概 论,泌尿系统梗阻也称尿路梗阻 （obstruction of urinary tract）。泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可引起尿路梗阻，造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧端尿路扩张积水。梗阻如不能及时解除，终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。,第一节 概 论,梗阻发生在肾孟和输尿管膀胱开口以上称为上尿路梗阻。上尿路梗阻后积水发展较快，对肾功能影响也较大。临床上单侧多见，亦可为双侧。 梗阻发生在膀胱及其以下者称为下尿路梗阻。由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能的影响较缓慢，但最终可造成双侧肾积水。,第一节 概 论,梗阻病因,第一节 概 论,梗阻,第一节 概 论,梗阻,第一节 概 论,病理生理 基本病理改变是梗阻 以上压力增高，尿路 扩张积水，梗阻长时 间如不解除，终将导 致肾积水和肾功能衰 竭。,第一节 概 论,梗阻 下尿路梗阻如果发生在 膀胱颈部，膀胱逼尿肌 逐渐代偿增生，肌束纵 横交叉形成小梁。长期 膀胱内压增高，造成肌 束间薄弱部分向壁外膨 出，形成小室或假性憩 室。,第一节 概 论,梗阻 下尿路梗阻如果发生在 膀胱颈部，膀胱逼尿肌 逐渐代偿增生，肌束纵 横交叉形成小梁。长期 膀胱内压增高，造成肌 束间薄弱部分向壁外膨 出，形成小室或假性憩 室。,第一节 概 论,梗阻泌尿系统梗阻后常见的并发症是感染和结石。,第二节 肾 积 水,第二节 肾积水,肾积水(hydronephrosis)尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。肾积水容量超过1 000m1或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。,第二节 肾积水,临床表现 泌尿系统梗阻由于原发病因、部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不一样或全无症状。,第二节 肾积水,临床表现 先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的肾积水，发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适，当肾积水达严重程度时，腹部可出现包块。,第二节 肾积水,临床表现 急性梗阻发作时患侧腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，尿量减少，患侧腰腹部有时可扣及包块。,第二节 肾积水,临床表现 晚期出现不同程度的肾功能损害，严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。,第二节 肾积水,临床表现 肾积水如并发感染，则表现为急性肾孟肾炎症状，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。,第二节 肾积水,诊断 影像学检查对肾积水的诊断非常重要，包括B超、泌尿系统平片、尿路造影、MRI及CT检查等。,第二节 肾积水,诊断 肾盂交接部狭窄,第二节 肾积水,诊断,第二节 肾积水,诊断 输尿管下端 狭窄,第二节 肾积水,诊断 输尿管下端 狭窄,第二节 肾积水,诊断 核磁水成像,第二节 肾积水,诊断 1、放射性核素肾显像可以区别肾囊肿和肾积水，并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。 2、肾图检查，尤其是利尿肾图，对判定上尿路有无梗阻及梗阻的性质有一定帮助。,第二节 肾积水,诊断,第二节 肾积水,治疗 1、肾积水系尿路梗阻所致，故最根本的治疗措施是除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。,第二节 肾积水,治疗 2、如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿刺造瘘。,第二节 肾积水,治疗 3、对于输尿管难以修复的炎性狭窄或晚期肿瘤压迫等梗阻引起的肾积水，可经膀胱镜放置双J形输尿管导管长期内引 流肾盂尿液，既可保护肾功能，又可显著改善病人的生活质量。,第二节 肾积水,治疗 4、重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时，可切除病肾。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia)简称前列腺增生，病理学表现为细胞增生，是男性老年人常见的疾病。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,病因 1、有关前列腺增生发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,病因 2、目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,病理 前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,病理,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,病理 肾积水：肾实质萎缩，肾盂扩大； 输尿管积水：输尿管扩张、伸长、 曲折；膀胱璧肥厚肌肉形成小梁， 出现膀胱憩室,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,病理 膀胱憩室,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 1、前列腺增生症多在50岁以后出现症状。症状与前列腺体积大小不成比例，而决定于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 2、尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 3、排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 4、当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿 肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 5、前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 6、梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,临床表现 7、长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,诊断 1、直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均 需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表 面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失， 即可作出初步诊断。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,诊断 2、B超可经腹壁、直肠或尿道途径进行。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,诊断 3、尿流率检查可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,诊断 4、前列腺特异性抗原（PSA）测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,鉴别诊断 1、膀胱颈挛缩。 2、前列腺癌。 3、尿道狭窄。 4、神经源性膀胱。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 1、前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或姑息性手术。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 2、膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。,掌握内容,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 3、等待观察：前列腺增生病人若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗可等待观察。但需密切随访，如症状加重，应选择其他方法治疗。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 4、药物治疗：治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有a受体阻滞剂,5a还原酶抑制剂和植物类药等。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 5、手术治疗：前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 耻骨上经膀胱前列腺切除术。 耻骨后前列腺切除术。 经尿道前列腺切除术（TURP）。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 经尿道前列腺 切除术（TURP）。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 经尿道前列腺 切除术（TURP）。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 6、其他疗法： 激光治疗：Nd-YAG激光有接触性、非接触性和组织内插人等方式，疗效不十分理想。目前应用钬（Ho）激光治疗前列腺增生，疗效肯定。 经尿道球囊高压扩张术。,第三节 良 性 前 列 腺 增 生,治疗 前列腺尿道网状支架。 经尿道热疗。 体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人。,第四节 尿 潴 留,第四节 尿 潴 留,尿储留（retention of urine）是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。 尿储留分为急性与慢性两种。,第四节 尿 潴 留,病因 引起尿储留的病因很多，可分为机械性和动力性梗阻两类。,第四节 尿 潴 留,病因 1、械性梗阻病变最多见，如 良性前列腺增生 前列腺肿瘤 膀胱颈挛缩 膀胱颈肿瘤 先天性尿道畸形 尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和尿道结石 盆腔肿瘤、处女膜闭锁的阴道积血 妊娠的子宫等均可以引起尿储留,第四节 尿 潴 留,病因 2、动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，尿漪留系排尿动力障碍所致。 脊髓或马尾损伤、肿瘤，糖尿病 神经性膀胧功能障碍引起 直肠或妇科盆腔根治性手术损伤了副交感神经分支 痔疮或肛瘘手术以及腰椎麻醉术后可出现排尿困难， 引起尿储留。,第四节 尿 潴 留,病因 3、各种松弛平滑肌的药物如阿托品、普鲁苯辛、654-2等，偶尔亦可引起尿潴留。,第四节 尿 潴 留,临床表现 1、急性尿漪留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹疼痛。,第四节 尿 潴 留,临床表现 2、慢性尿储留多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。,第四节 尿 潴 留,临床表现 3、少数病人虽无明显慢性尿梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状,第四节