【医学ppt课件】泌尿系统显像

主讲： 龚洪翰 教授 临床医学实验中心,泌尿系统显像,泌尿系统的核素显像在估价肾脏血流 供应，显示肾实质功能，发现膀胱输尿 管返流，肾动脉狭窄、诊断上尿路梗阻、 判断分肾残留功能等方面具有极其重要 的临床应用价值。 临床,泌尿系统显像主要包括： 一、 肾动态显像 二、 肾静态显像 三、 膀胱输尿管返流显像 四、 睾丸血流灌注显像 五、 肾小球滤过率及 肾有效血浆流量测定,第一节 肾动态显像,一、原理和方法 “弹丸”式静脉注射99mTc-DTPA（肾小球过滤型）后，即以1帧/2s连续摄片30帧，得到显像剂通过腹主动脉、肾动脉、肾血管床的肾血流灌注影像再以1帧/60s连续摄片20-30min，得到显像剂在肾实质聚集、逐渐由肾实质流向肾盏、肾盂，经输尿管到达膀胱而排泄的双肾功能影像。,二、图像分析,（一）正常影像 1、肾血流灌注影像： 腹主动脉上段显影后2s左右，双肾隐约影像，随之明显显影，双肾影形态完整，放射性分布均匀。此为肾内小动脉和毛细血管床的灌注影像。,2、肾功能影像： 1min双肾显影，2-4min双肾影最浓，形态完 整，大小对称，放射性分布均匀，此后肾盏、 肾盂放射性增浓，肾皮质影像开始淡化，7- 8min左右膀胱开始显影并逐渐浓聚，20min时 肾影基本消退，输尿管通常不显影。,（二）异常影像,1、肾脏不显影： 示患肾功能或血流灌注近于 消失， 或先天缺如。,、肾影出现和消退延迟：示患肾功能和 或血流灌注明显受损。,3、肾实质影像持续不退，同时肾盏肾盂无放 射性增高之势： 示原尿生成明显减少、弥漫性肾小管管 腔内淤塞或压力明显增高。,4、“倒影”像： 即显像之初，病侧的肾影较健侧淡， 显像后期，随着健侧肾影按正常时相 渐退，病侧肾影反较健侧增浓，可见 于肾积水、肾动脉狭窄。,5、肾盏、肾盂或输尿管显影明显扩大并消退缓慢： 尿路梗阻和扩张。,三、介入试验,（一）利尿剂介入试验 是以肾动态显像对利尿剂的反映来鉴别明显的机械性上尿路梗阻和非梗阻性单纯上尿路扩张的方法。,（二）巯甲丙脯酸试验 是以肾动态显像对巯甲丙脯酸的反应来提高对单侧肾动脉狭窄检出灵敏度和特异性的方法。,（一）利尿剂介入试验原理,IVP或超声检查发现的肾盂扩张积水分为机械性梗阻和非机械性梗阻，肾动态显像均为肾盂影像扩大且消退缓慢的梗阻图形，给予利尿剂后，由于能在短时间内增加大量尿量和尿流速率，原来滞留在扩张部位的显像剂随尿液排出，扩大的影像便可得以改善，而机械性梗阻导致的肾盂扩张积水则不能。,（二）巯甲丙脯酸试验原理,当肾动脉轻度狭窄时，入球小动脉血流量减低，肾素释放增加，血管紧张素生成增多，在血管紧张素转化酶作用下，生成血管紧张素增多，后者作用于出球小动脉使其收缩，保护较高的肾小球毛细血管滤过压，以维持正常的GFR，此时肾动态显像可以正常。,巯甲丙脯酸是血管紧张素转化酶抑制 剂，抑制血管紧张素转化为，使肾 出球小动脉扩张，肾小球毛细血管滤过 压降低，导致肾小球滤过率（GFR）降 低，肾动态显像从正常变为异常，从轻 微异常变为明显异常，而健侧均无明显 变化，因此增加了两侧的不对称性，提 高了对单侧肾动脉狭窄的检出率。,四、临床应用,（一）单侧肾血管性高血压的初筛 肾动态显像尤其是巯甲丙脯酸介入显像，诊断肾血管性高血压的灵敏度、特异性可达90%以上。虽然选择性肾动脉造影是诊断该病的金标准，但为有创检查。此外，通过肾动态显像对巯甲丙脯酸介入试验的反应，可预测血管成形术后的疗效：介入试验阳性预示手术治疗有效，阴性则预示疗效差或无效，由此可协助确定治疗方案。,（二） 分肾功能判断 肾动态显像可灵敏的判断分肾实质功能。 肾功能严重受损时，静脉肾盂造影（IVP）甚至双倍剂量的IVP不见肾脏影像，肾动态显像仍可见不同程度的显影，这为决定是否保留患肾及判断肾脏有无功能、肾功能能否恢复方面提供重要依据。 在对先天性肾缺如与肾萎缩的鉴别方面也明显优于IVP。,（三） 尿路梗阻的诊断 肾动态显像可确定有无尿路梗阻、梗阻部位及肾功能受损程度。利尿试验尚可鉴别肾盂扩张积水是机械性梗阻还是肾盂张力降低所致假性梗阻。慢性梗阻并发严重肾积水病人，肾皮质变薄，IVP往往不显影，而肾动态显像即使肾皮质薄到2mm仍能见到浓淡不等的肾影，如肾完全不显影，梗阻解除后肾功能多难以恢复，故宜行患肾切除；如尚多少显影，梗阻解除后可以保存残留肾功能，且多能逐渐恢复，小儿尤其如此。 因此肾动态显像对决定尿路梗阻是否手术及手术方案制定提供重要依据。,（四） 肾移植的监测,肾移植术后肾实质性合并症主要是急性肾小管坏死（ANT）和排异，肾动态显像可对此作出诊断和鉴别诊断。ATN绝大数表现为典型的肾动脉灌注影像浓于肾实质影像，且膀胱内长期无放射性。急性排异大多主要表现为肾动脉灌注损害较实质功能受损严重。慢性排异多表现为肾动脉灌注及肾实质放射性摄取均少，肾影缩小且显影延迟。肾移植术后常见机械性合并症包括动、静脉血管阻塞、尿路梗阻、尿漏等。肾动脉闭塞和肾静脉阻塞，肾动态显像均表现为无动脉灌注，尿漏则表现为泌尿系以外出现放射性浓聚。,第二节 肾静态显像,一、原理和方法 静脉注射能够集并滞留在肾实质内的显像剂，如99mTc-DMSA，可较长时间地聚集在肾实质内，12h后行平面或断层显像，即得到肾脏静态功能影像，由此可了解肾脏的位置、形态、大小、肾内占位性病变、肾脏残留功能等。 当肾盏、肾盂有积水和引流不畅时，因显像剂可以存留在积水区而被误认为是有功能的肾实质，固不宜采用本法。,二、图像分析,正常双肾呈蚕豆状，纵轴呈“八”字形，中心平第12腰椎，右肾多较左肾稍低，左肾多较右肾稍长，大小约116cm。双肾外带放射性较高，中心和肾门处稍低，两侧基本对称。 当血浆尿素18mmol/L(50mg/dl),肌酐440mol/L(50mg/dl)时，此法仍可显示残余肾功能组织，较IVP灵敏。,三、临床应用,（一）肾脏位置、形态异常和先天畸形的诊断 （二）.肾脏大小异常 （三）肾占位性病变的辅助诊断,第三节 膀胱输尿管返流显像,一、原理和方法 间接法 肾动态显像结束，大部分显像剂已排入膀胱至膀胱明显充盈时，采集静态像1帧，令患者用力憋尿或在膀胱区人为加压，再采集1帧，比较前后两桢图象，观察输尿管和肾区有无放射性出现或增加。 直接法 经导管将99mTcO4-溶液注入膀胱内，待膀胱充盈后令病人排尿，在整个排尿过程和排尿后拍照，观察输尿管和肾区有无放射性出现或增加。,（二）图像分析及临床应用,1、图像分析 正常情况下，排尿时输尿管和肾区无放射性, 如输尿管、肾内有明显放射性增加，则提示膀胱返流阳性。 轻度尿返流：放射性尿液返流至输尿管下段。 中度尿返流：放射性尿液返流至输尿管中段。 重度尿返流：放射性尿液返流至输尿管上段。,二、临床应用 （1）反复泌尿系感染探讨。 （2）下尿路梗阻及神经性膀胱患者，决定 治疗方案。 （3）尿返流疗效观察。,优点： 灵敏度高于X线排泄性尿路造影，且性器官所受幅射量明显减低，便于复查，也无上行感染的危险，不会激惹尿道和膀胱影响结果。 缺点： 要求受检者有正常肾功能，否则膀胱内难以充盈足够的放射性活度，而影响结果准确性。其次须控制排尿时间，才能发现出现于膀胱充盈期输尿管逆流的部分患者，儿童难配合。膀胱解剖结构显示不良。,第四节 睾丸血流灌注显像,一、原理及方法 睾丸由睾丸动脉供血，阴囊壁则由阴部动脉分支供血。睾丸一旦发生扭转，精索（主要含输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛等）同时发生扭转，由此可阻断精索内血液循环，引起睾丸缺血、坏死；睾丸、附睾炎症时则局部血流增加；精索静脉曲张时，则为血液回流障碍；睾丸血流灌注显像即可根据睾丸血流分布状况，对上述病变作出鉴别诊断。,方法： 弹丸式静脉注射99mTcO4-后，以1帧/2s 连续采集10帧，得到动脉灌注影像，注 药后10-15min，采集静态相1帧，得到睾 丸血池影像。,二、图象分析及临床应用,（一）正常图形 动脉灌注相：仅见髂动脉和腹主动脉显影，精索 血管不显影，双侧阴囊有少量放射性均匀分布； 睾丸血池相：睾丸放射性分布均匀，左右两侧基 本对称，放射性略高于大腿软组织。膀胱不显影。,（二）异常图形 急性睾丸扭转 灌注相：基本正常 血池相： 患侧睾丸卵圆形放射性稀疏或缺损 急性附睾睾丸炎 灌注相：患侧阴囊放射性明显增高 血池相： 患侧睾丸中央及周围放射性明显增浓 。,第五节 肾小球滤过率及肾有效血浆流量的测定,一、肾小球滤过率测定原理和方法 肾小球滤过率（GFR）系指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min）。常用的示踪剂是肾小球滤过型药物99mTc-DTPA，可与肾动态显像同时完成，增加对注射前、后注射器中的放射性计数采集及利用计算机ROI技术，勾画出双肾及双肾下方的本底区，求得各个ROI内的放射性计数值，代入有关公式即可计算GFR。其结果准确、重复性好。,二、肾有效血浆流量的测定原理和方法 肾脏在单位时间内清除血浆中某种物质的毫升数为血浆清除率（ml/min）。肾有效血浆流量（ERPF）测定常用的显像剂为131I-OIH，当其随血流经肾脏时，绝大部分被肾小管上皮细胞摄取并分泌到管腔中，随尿液排出体外。由于131I-OIH化学量甚微，肾小管上皮细胞的数量和摄取功能对清除速度影响不大，故它从血液清除到肾内的速率主要取决于肾有效血浆流量，因此可用于ERPF定量。 ERPF测定方法与GFR相同，利用计算机ROI技术获得的放射性计数值，由公式计算ERPF。,第六节 肾图检查 一、原理和方法 检查原理与肾动态显像基本相同，不同的是静脉注射131I-OIH后，用肾图仪两个探头在体外对准双肾区，探测并记录示踪剂通过二肾区的时间-放射性曲线，此即为肾图。,二、正常图形 典型肾图通常包括三个节段： （1）示踪剂出现段（a段） 其高度在一定程度上反映肾血流灌注量。 （2）聚集段（b段） 其上升的斜率和高度反映肾小管上皮细胞从血中摄取示踪剂的速度和数量，主要与GFR、ERPF及肾小管功能有关。 （3）排泄段（c段） 下降的斜率反映示踪剂从肾盂、肾盏、输尿管排出的速度，主要与尿流量和尿路通畅情况有关，在尿路通畅情况下，也反映肾功能和肾血流。,4、分析指标 （1）高峰时间（tb）45% 3040%：肾功能轻度受损 2030%：肾功能中度受损 2010%：肾