中国成人血脂异常防治指南课件

中国成人血脂异常防治指南 要点解读,目 录,中国成人血脂异常防治指南的产生 新指南的要点 新指南的特色,血脂异常防治指南的产生背景,动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高 血脂异常控制状况都远没有达到要求 血脂控制的达标率只有26.5%, 冠心病患者的达标率仅16.6% 中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群 指南的要点在2006年中华心血管年会正式公布,中国成人血脂异常防治指南的产生 新指南的要点 新指南的特色,新指南的要点,血脂异常的检测 血脂分层切点 血脂异常危险分层方案 开始治疗标准值及治疗目标值,血脂检测项目,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测 其他检测项目 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 载脂蛋白AI 载脂蛋白B,血脂检查的重点人群,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 其他可考虑作为血脂检查的对象： 40岁以上男性； 绝经期后女性。,血脂分层切点比较(中国),血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 150 150 240 160 200 减 低 35 40,1997 2006,修改依据：我国人群血脂流行病学资料,个体化调脂-血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,方法： 生活方式治疗为基础 药物治疗 判断： 启动治疗条件 血脂治疗目标,危险评估,治疗决定,心血管病“综合危险”的含义,指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和， 指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。,危险评估包括其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群的影响 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄（男性45岁，女性55岁） 高高密度脂蛋白胆固醇血症：保护性因素,不参与危险评估的其他心血管病主要危险因素,缺乏体力活动 致粥样硬化性饮食,血脂异常危险分层方案建议,*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 *急性冠脉综合征 ，冠心病合并糖尿病为极高危,心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病,极高危患者 仅包括：,冠心病的分类及危险分层,极高危： 急性冠脉综合症 冠心病合并糖尿病 高危：稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者。,冠心病等危症,非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15% 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化: 包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,开始治疗标准值及治疗目标值,*极高危病人心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病,安全有效应用他汀,当前我国他汀药物应用的问题 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎,安全有效应用他汀,指南要求严格注意事项： 根据不同对象进行危险估计，设定起治要求，治疗目标值 按降脂强度和安全性合理用药 达标：标准剂量的他汀 起用前后检查肌酶，严格观察肌肉症状 合理安排剂量，不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀类药物临床应用注意事项,肝脏转氨酶升高 肌病: 不同他汀的肌肉不适发生率不同 肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。,要 点,中国成人血脂异常防治指南的产生 新指南的要点 新指南的特色,与ATPIII对比 中国指南特色之处,高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl 极高危时目标为80mg/dl ？ 极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病 治疗中需充分关注药物的安全性,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,为什么高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者。,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,高危患者的定义,他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定,Grundy. Circulation. 1998;97:1436-1439.,The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined 3 models,a) Linear,b) Threshold,c) Curvilinear,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5% vs 1.7%),TNT研究主要结果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,TNT（治疗达新目标）,强化降脂的一项探索性研究,p0.001,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,停药,高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍， 不良事件和停药的发生率也明显增加。,TNT研究的安全性结果,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,IDEAL 试验: 主要终点,主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为 9.3% ，辛伐他汀组为 10.4%.,主要冠脉事件 * (%) p = 0.07,%,* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,强化降脂不能带来更高临床获益,IDEAL 试验: 严重不良反应,虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。 和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。,%,p=0.42,p0.001,两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况 1.0% vs.0.1%,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病,极高危的范围 仅包括,严格防止滥用,为什么将极高危目标上调,最近临床试验表明降至70/dl是不现实的目标,需强调：80mg/dl 是理论的目标,为什么强调 治疗中充分关注药物的安全性,亚洲人的肝、肌毒性的发生率较高,* 10 病人CK升高， 8 个ALT升高，但无CK正常上限5 倍或 ALT 3 倍. # STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 + 病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症,1 (1)+,1 (1) #,因严重实验室检查异常退出研究,0 (0),0 (0),严重的实验室检查异常,7 (4),18 (14)*,与药物相关的实验室检查异常,15 (8),21 (16),实验室检查异常,n (%),n (%),GOALLS Non-Asian (N = 183),STATT All Asian (N = 133),他汀肝毒性/肌毒性的影响因素较多,Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）,临床试验中恰恰是这些患者被列入排除标准,Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158 Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445,他汀类药物的肌毒性,他汀类药物最严重的不良反应是肌病， 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度； 发生率大约是0.1%，且与剂量相关； 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭 半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有关,他汀类药物的代谢途径,CYP3A,CYP2C9,硫酸化为无活性产物 从肾排出,洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 体内60%以上的药物,氟伐他汀,普伐他汀,活性或 非活性代谢产物通过胆汁 或尿液排出,瑞舒伐他汀,CYP2C8,P-糖蛋白水平相互作用,CYP 450 酶水平相互作用,与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂,与氟伐他汀相互作用的药物较少,P-糖蛋白水平上的相互作用,P糖蛋白是参与药物吸收和分布的蛋白转运体，负责从肠道，肾脏和肝细胞中主动转运药物。 地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物 辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p 糖蛋白的底物 环孢素可以竞争性抑制普伐他汀转运，从而抑制其从胆汁排泄。 氟伐他汀主要在CYP2C9代谢而不是 CYP3A4，同时也不是p-糖蛋白的底物，因此和其他他汀类药物相比，药物间相互作用的危险性低。,1. Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:494503 2. Corsini. Cardiovasc Drugs and Ther 2003;17:26585,药物间相互作用,无药物间相互作用,* 基于标签,环孢素,烟酸,大环内 酯类抗生素,唑类抗真菌药,药物种类,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀*,维拉帕米,选自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.,Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690,FDA：发生药物间相互作用的数据 氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低,FDA：氟伐他汀发生肌毒性事件最少,8.0,0.6,0.5,1.2,他汀类临床应用安全性的 “高危险”患者,老年患者 体型瘦小 酗酒 多系统疾病 肝功能不全 肾功能不全 糖尿病肾病,合并多种药物的人群 移植后患者 HIV患者 神经肌肉疾病 心律失常 高血压 PCI术后 严重