围术期心律失常的诊断和治疗课件

围术期心律失常的 评价及处理,陕西省人民医院心内一科 王军奎,术中心律失常发生率 全身麻醉 70% 心胸、大血管手术 100%,常见原因和诱因,术前并存疾病 麻醉药 电解质异常 体温降低 麻醉操作和手术刺激 再灌注心律失常,常见的围术期心律失常,快速性心律失常 窦性心动过速 房性心动过速 心房颤动、心房扑动 室性心动过速 心室颤动 各种性质的早搏 缓慢性心律失常 窦性心动过缓 房室传导阻滞 束支传导阻滞,快速性心律失常,窦性心动过速,无特殊处理 寻找原因 必要时-阻滞剂,多见于麻醉期间或术后，相对良性 首先考虑复律 药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推 若血压不稳定，同步直流电复律，50J,房性心动过速,心房扑动,心房率250-350次/分 节律规则，呈F波 2:1或其他比例房室传导,心房扑动的治疗,若术前已经长期存在： 受体阻滞剂或钙拮抗剂控制室率为主，心功能正常，一般不影响手术 手术中或术后出现，常需复律 房扑伴快速心室率、血流动力不稳定。同步直流电转复（50-100J） 药物转复：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推,心房颤动,术前、术中、术后均常见 基线为大小、形体不一，节律不规则的“f ”波 冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率,心房颤动患者的术前评价,是否合并严重的器质性心脏病 心功能如何 是否合并心脏血栓等 心室率控制如何：过快或过慢 是否长期应用抗凝药,最常见的为原有房颤术中或术后心率明显加快：以控制室率为主，可以静脉应用洋地黄制剂、倍他受体阻断剂、异搏定等，血流动力学不稳定，同步直流电复律 若术中或术后出现，可首先考虑复律 药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、伊布利特等静推 血流动力学不稳定，同步直流电复律，100焦,心房颤动的处理,室性心动过速,多于术中或术后出现，情况紧急，需立即处理 药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利多卡因 电复律：若合并血流动力学障碍，立即同步直流电复律，100-150焦耳,室性心动过速,需注意电解质、QT间期等 电交感风暴，需考虑用倍他受体阻断剂,心室颤动,细颤：电活动振幅低,粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则,心室颤动的治疗,尽快进行电除颤 恢复有效节律前进行心肺复苏,各种性质的早搏,常见 多存术前、术中、术后非常在认识误区 大部分不需要特殊处理，对手术影响不大，仅需观察 对室性早搏重在评估，治疗不够或过度,术前评价,病因诊断 心脏结构的改变 心功能情况 心电图特点（普通心电图、动态心电图）,病因诊断,合并器质性心脏病，相对恶性程度较高 未合并器质性心脏病（特发性），无明确病因可查，预后相对良好,心脏扩大是室性心律失常预后的独立危险因素之一 心脏超声或X线检查可明确提示 有预见性地向家属讲明病情,心脏结构的改变,心功能情况,心功能愈差，则其心律失常恶化的可能性愈大，恶性程度越高 EF小于40%可作为恶性室性心律失常一个独立的预测因素,室性心律失常本身的一些特点： 1 室早的频率 2 QRS波时限，是否大于160毫秒 3 QRS波形态是否一致，是否呈多源性 4 R on T现象等 长Q-T间期 Brugada综合征 T波电交替 J点异常,心电图特点,多形性室性早搏,PVC的配对间期不固定、形态不一致,II,R-on-T现象,PVC落在T波下降支引发室颤,II,缓慢性心律失常,围手术期多见 需要仔细评判 严格掌握临时起搏器的适应症,窦性心动过缓,常见，有过分关注的倾向 动态心电图评价，应注意最慢心率；是否有严重的心动过缓，如40次以下；间歇性的停跳等 阿托品实验仅作为参考，不应作为临时起搏的主要依据,窦性心动过缓的处理,大部分仅需观察 首选药物：阿托品静脉注射 需要时防止临时起搏器,房室传导阻滞,根据阻滞程度 部分阻滞： I度AVB II度AVB：I型、II型 完全阻滞/III度AVB,I度AVB,无需特殊治疗 应注意其发展为II度/III度AVB的可能,II度房室传导阻滞,部分冲动传导，部分冲动被阻滞 II度AVB的分型 II度I型AVB II度II型AVB,II度 I型AVB的治疗,常由于副交感神经张力增加，或药物作用（如洋地黄） 通常为一过性，预后良好 通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为III度AVB 心室率过慢可给予阿托品 阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器,II度 II型AVB的治疗,与传导通路的器质性病变有关 常发展为III度AVB，预后差 诊断II度II型AVB后应放置永久性起搏器 临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器,III度房室传导阻滞,房室间传导完全阻断 阿托品、异丙肾上腺素 临时起搏器， 永久起搏器,束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞,多仅需观察，不必特殊处理,要选用作用快的静脉制剂 常用的药物有：乙胺碘呋酮、利多卡因、普罗帕酮、倍他乐克等，而其他药物临床已很少应用,围手术期常用抗心律失常药物,静脉乙胺碘呋酮的用法,负荷量：5mg/kg，30分钟左右 维持量：8001200mg/24小时,利多卡因的用法,负荷剂量（必须给，否则无效）：不超过5mg/kg(30分钟左右)，分次给，每次100mg左右，注意速度不能太慢（与其他抗心律失常药物的区别） 维持剂量：1-3mg/kg/小时，或正常成人1-3 mg/分钟 在维持量的过程中，若心律失常有反复，可再次予以静脉冲击,普罗帕酮的静脉制剂用法,负荷量：不超过5 mg/kg，分次给予，首次70-140mg 静推（5分钟左右），必要时重复 维持量：正常成人600-800mg/24 小时,倍他乐克静脉制剂,某些肾上腺素依赖的心律失常，如先天性LQTS并发的尖端扭转性室速等 交感风暴 静推5mg/次，5-10分钟可重复，总量可达15mg,常用 -受体阻滞剂,Verapamil静脉制剂,静注：5mg，30分钟后可可重