反复吻合口溃疡并出血课件

潘妥洛克 治疗上消化道出血,病例分享-反复吻合口溃疡并出血,武田中国推广材料“免责声明”,本幻灯片资料仅供武田公司推广活动使用， 禁止任何超适应症以外的推广使用,目录,病例介绍 指南推荐的治疗方案 本病例的治疗方案 观察指标及疗效 药物选择的依据,病例介绍基本信息,患者性别 _女_ 年龄_75_岁,主诉：,现病史：,既往史：,个人史、家族史：,反复呕血、黑便10余天。,约10余天前始无明显诱因地出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，共3次，每次量约100ml，伴解黑色糊状大便，每天2次，量约200g ，感头晕乏力，未晕倒，无浮肿及尿少，曾在当地医院就诊，予以抑酸、输血、补液治疗后仍有出血，现为求进一步治疗转来我院。,既往有胃溃疡病史，曾在外院行胃大切手术，术后恢复良好。其余无特殊。,出生生长于东莞，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。,否认家族性遗传病及传染病史。,病例介绍体格检查及实验室检查,身高 150 cm,体重 45 kg,血压 90 / 50 mmHg,心率 105 次/分,血清甘油三酯(TG) 3.5 mmol/L,血清总胆固醇(TC) 5.2 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C) 1.6 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C) 1.9 mmol/L,肝功能 ALT 55 U/L AST 52 U/L,肾功能 Cr 88 ummol/L,其它：胃内pH 。,病例介绍内镜检查及其它辅助检查检查,内镜检查：,注射治疗,病例介绍诊断,诊断：,1、吻合口溃疡伴出血 2、失血性贫血 3、毕II氏胃大切术后,患者行内镜下治疗后出血停止，继续应用泮托拉唑静滴，无呕血、黑便，症状改善后出院。 出院后1月，再次出现呕血、黑便，急诊入院，行急诊胃镜示吻合口溃疡，再次行内镜下治疗。,套扎治疗,目录,病例介绍 指南推荐的治疗方案 本病例的治疗方案 观察指标及疗效 药物选择的依据,Greenspoon J,et al.Pol Arch Med Wewn. 2010;120 (9): 341-346,不推荐采用奥曲肽/生长抑素治疗,内镜后采用高剂量PPI治疗(80mg+8mg/h 72hs) 亚洲人群推荐大剂量PPI口服治疗,不推荐采用H2RA治疗,内镜前采用PPI治疗,出院后采用口服PPI治疗,UGIB治疗的药物选择策略,2012 ACG指南 UGIB患者内镜前后均应使用PPI,Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,美国胃肠病学杂志,接受内镜治疗的患者，内镜前静脉注射质子泵抑制剂（如：80毫克注射后持续8毫克/小时静脉输注）可能会减少高出血征象*风险的患者比例（有条件推荐）,内镜下治疗成功后，对于溃疡伴有活动性出血、无出血但可见裸露血管或黏附血凝块的患者，静脉输注80mg，并持续8mg/h连续输注72小时（强烈推荐）,2012年ACG指南,国内外指南：高剂量PPI制剂临床用药方案,对溃疡出血后具有高危再出血风险患者应用PPI推荐剂量是首剂80mg泮托拉唑或者奥美拉唑，随后8mg/h维持静注72h，在患者生命体征稳定后可将PPI改为口服，低危患者给予高剂量PPI口服,静脉注射PPI推荐剂量首剂80mg ，随后8mg/h维持静注72h，适用于大量出血患者,李兆申.中华内科杂志. 2009;48 (10): 891-893 2. 柏愚等. 中华消化内镜杂志 2009; 26(7): 388392,美国内科医师学会、美国消化内镜协会、苏格兰、加拿大以及我国相关学会诊治指南：,目录,病例介绍 指南推荐的治疗方案 本病例的治疗方案 观察指标及疗效 药物选择的依据,本病例的治疗方案,目录,病例介绍 指南推荐的治疗方案 本病例的治疗方案 观察指标及疗效 药物选择的依据,持续应用抑酸药物，未再出现呕血、黑便，复查胃镜示：,目录,病例介绍 指南推荐的治疗方案 本病例的治疗方案 观察指标及疗效 药物选择的依据,潘妥洛克持久强效抑酸,潘妥洛克输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6 输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1,Showkat AZ, et al.J Gastroenterol Hepatol 2006;21:716-721,潘妥洛克减少上消化道出血患者 再出血发生率和住院时间,潘妥洛克联合内镜治疗， 显著改善UGIB患者内镜后的再出血和住院时间等，优于奥美拉唑,Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.,一项评估内镜止血后潘妥洛克静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究 纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为潘妥洛克组(80mg+8mg/h，n=81)和奥美拉唑组(n=83)，治疗3天,潘妥洛克对CYP2C19的抑制作用小， 减少药物相互作用,Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7.,PPIs对人CYP2C19的Ki值(M),PPIs对人CYP2C19的Ki值,Ki(M)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小 雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑非酶途径代谢的产物,一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用,潘妥洛克药物间相互作用少,Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11.,与临床上常用23种药物间无相互作用,潘妥洛克独特II相代谢， 减少药物体内蓄积，减少非预期不良反应,Roche VF. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5):101. Kaeferstein H. Leg Med (Tokyo). 2009 Apr;11 Suppl 1:S22-6.,CFDA 、FDA： 潘妥洛克用于老年、肝肾功能不全患者无需调整剂量,中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准的说明书指出： 对老年患者，不建议调整剂量 对肾功能衰竭或血液透析的患者， 无需调整剂量 轻度至重度肝功能不全患者无需调整剂量,美国食品药品监督管理局(FDA)批准的说明书指出： 对老年患者，不建议调整剂量 对肾功能不全或血液透析的患者， 无需调整剂量 轻度至重度肝功能不全患者无需调整剂量,潘妥洛克产品说明书,潘妥洛克：一种剂型，两种用法，使用更方便,静脉推注 2分钟即可完成,静脉滴注 可持续12小时静滴,10ml生理盐水溶解,潘妥洛克注射用泮托拉唑说明书,既能静脉推注，又能静脉滴注 无需专业溶媒，使用更方便,100ml 生理盐水 或100ml 5%葡萄糖溶液,直接静脉推注 （至少持续2分钟）,静脉滴注 (持续15分钟以上，配制液稳定期长达12小时，可供缓慢滴注),10ml生理盐水溶解,潘妥洛克 适应症更广泛,潘妥洛克注射用泮托拉唑说明书；注射用埃索美拉唑钠说明书；注射用兰索拉唑说明书,潘妥洛克 简要处方资料,【药品名称】通用名称：注射用泮托拉唑钠 商品名：潘妥洛克 【成份】本品主要成份为：泮托拉唑(Pantoprazole)钠倍半水合钠盐。 【适应症】 十二指肠溃疡，胃溃疡，中、重度反流性食管炎，十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血。 【规格】 40mg/瓶，每瓶含42.3 mg 泮托拉唑钠(相当于40.0mg 泮托拉唑)。 【用法用量】 本品仅短期（一般不超过7-10天）用于不宜口服药物的患者。一旦病人可以口服药物，则不可继续使用注射用泮托拉唑钠。 （1）十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合型胃溃疡等引起的急性上消化道出血：一次40-80mg，每日1-2次。临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100-250ml中稀释后静脉滴注，15-60分钟内滴完。 （2）十二指肠溃疡、胃溃疡及中、重度反流性食管炎：一次40mg，每日一次。临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，此液可直接输注，时间须超过2分钟；也可将溶解后的药液加入100ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注，静脉滴注时间不应少于15分钟。 【禁忌】 禁用于对本品成分过敏或取代苯并咪唑过敏的患者。 【不良反应】 常见不良反应为：头痛、腹泻、恶心、腹痛、腹胀、呕吐、头晕、关节痛 【药物相互作用】 1. 抗逆转录病毒治疗的干扰 不建议将质子泵抑制剂和阿扎那韦或奈非那韦联合使用，若将阿扎那韦或奈非那韦与质子泵抑制剂合用，将大幅降低阿扎那韦或奈非那韦的血药浓度而可能降低疗效以及产生耐药性。 2. 香豆素抗凝剂 上市后有报告表明，使用质子泵抑制剂，包括泮托拉唑和同时使用华法林的患者，其凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）增加，凝血酶原时间、INR的增加可能会导致异常出血，甚至死亡。使用质子泵抑制剂并伴随华法林治疗的患者应监测凝血酶原时间、INR是否增加。 3. 氯吡格雷 在健康受试者中，泮托拉唑和氯吡格雷同时使用，对氯吡格雷的活性代谢产物或氯吡格雷诱导的血小板抑制无明显临床影响，当使用允许剂量的泮托拉唑时，也不必调整氯吡格雷剂