广东省首例禽流感临床特点及救治体会课件

广东省首例禽流感临 床特点及救治体会,广州市第二人民医院呼吸内科 魏立平,临床资料1,患者,劳某某，男，32岁，因“发热5天，咳嗽2天，气促4小时”于2006年2月26日9时拟“左下肺肺炎，型呼吸衰竭”收住广州市第二人民医院呼吸内科。,临床资料2,患者2月22日开始出现发热、体温高达39度以上，伴畏寒，无寒战。未就诊。24日出现咳嗽，以干咳为主，于当日9时到广州医学院荔湾医院急诊就诊，给予口服“头孢菌素”治疗。20时45分再到广州市第二人民医院发热门诊就诊，当时体查无特殊,予“二代头孢”治疗。,临床资料3,2月25日10时15分再次就诊发热门诊，照胸片示“左下肺炎”，血常规示“白细胞总数4.4109/L，淋巴细胞0.5109/L”，拟“左下肺炎”建议入院治疗，患者拒绝，予补液及“三代头孢”治疗.,临床资料3,2月25日10时15分再次就诊发热门诊，照胸片示“左下肺炎”，血常规示“白细胞总数4.4109/L，淋巴细胞0.5109/L”，拟“左下肺炎”建议入院治疗，患者拒绝，予补液及“三代头孢”治疗,临床资料4,2月26日5时患者出现气促，不能平卧，8时再次来院就诊。查血气分析示“pH 7.533，PCO2 4.39KPa，PO2 7.13KPa”，于9时收住本院呼吸内科。,临床资料5,入院后病情迅速加重，持续高热，血常规示“白细胞总数降至1.4109/L，淋巴细胞0.2109/L”；血气分析示“ pH 7.31, PCO2 63.7mmHg，PO2 32.7mmHg” ，外周血氧饱和度从7075%下降到30%，并出现昏迷，于2006年2月27日0时30分转中心ICU治疗。,临床资料6,转入中心ICU后，既行气管插管机械通气、持续血液滤过（CRRT）、抗感染等治疗，血氧饱和度一度上升至90%，但随后症状加重，胸片（27、28日）双肺实变，血气分析示ARDS，在48小时内出现呼吸、中枢神经系统、循环、血液系统、肾脏、肝脏、胃肠功能等多系统功能障碍。,临床资料6,转入中心ICU后，既行气管插管机械通气、持续血液滤过（CRRT）、抗感染等治疗，血氧饱和度一度上升至90%，但随后症状加重，胸片（27、28日）双肺实变，血气分析示ARDS，在48小时内出现呼吸、中枢神经系统、循环、血液系统、肾脏、肝脏、胃肠功能等多系统功能障碍,临床资料7,2006年2月27日12：30院内专家会诊考虑重症肺炎,并于28日邀请广州呼吸病研究所专家来院会诊，拟诊“重症肺炎”（非典型性），同时送SARS和禽流感标本往市CDC检测.2006年3月1日本院专家组会诊,意见为：不明原因重症肺炎，并上报。,临床资料8,2006年3月1日市专家会诊意见认为符合“重症肺炎”诊断，考虑为非典型致病原（病毒等）引起，建议上报医院医务部门，并按程序上报主管行政部门及防疫单位。 患者2006年3月2日星期四12时15分因呼吸衰竭死亡。,病例特点 1,临床表现：急性起病，持续高热（3940），伴有畏寒、干咳，发热5天后出现气促，呼吸40次/分，口唇紫绀。,病例特点 2,外周血常规：2月25日白细胞总数4.4109/L，淋巴细胞0.5109/L。2月26日白细胞总数降至1.4109/L，淋巴细胞0.2109/L,病例特点 3,影像学表现：2月25日胸部正侧位片：左下肺及右中下肺见斑片状模糊影及网格状模糊影，左下肺尤甚，未见胸腔积液，心影不大。2月27日病变进展迅速，呈以肺门为中心两肺大片实变影。2月28日病变进一步进展，呈双肺弥漫性实变影。,病例特点 4,病原学检测：省、市CDC对3月1日取出的患者气管吸取物（痰）进行H5核酸实时荧光定量PCR检测呈阳性反应。对H5亚型的HA和M蛋白基因进行RT-PCR检测呈阳性反应,病例特点 5,流行病学调查资料：患者在发病前一周内多次(2月14、17、20、21日)曾到有宰杀销售活鸡的市场档口旁的调料店较长时间逗留并洽谈生意，市场自然通风效果较差。售卖活禽人员均表示2月份以来未出现过病死鸡,日期 ALT AST TPROT ALB CK LDH CRP,主要生化检查结果,27 63 168 42.1 25.7 1156 796 122.8,28 88 257 50.7 26.6 2424 1355,1 112 386 54.7 29.6 6545 2086 111.8,主要血气分析结果,日期 pH pCO2（Kpa） pO2（Kpa） HCO3act（mmol/L） O2sat%,26 7.555 4.26 5.39 27.6 83.2,26 7.483 4.72 3.67 26.0 57.1,1 7.333 6.86 5.17 26.6 68.7,诊断方面体会1,目前对禽流感的疑诊，主要根据流行病学接触史。而我国到目前为止报告的18例患者中除11病例外，仍有1/3病例为非爆发地区的散发病例，由于这类患者无流行病接触史，往往易造成漏诊或延误诊断。因此，临床医师在临床工作中，对于排除了常见典型及非典型病原体感染仍不能解释病因的肺炎患者，尤其是白细胞特别是淋巴细胞下降的患者应积极劝留患者住院，并及时送检禽流感病毒、SARS病毒等的相关检测，及时报疫及诊断；对于符合重症肺炎诊断标准的患者，不能满足于单纯的重症肺炎诊断，积极寻找常见病原体的同时，也应考虑送检禽流感病毒、SARS病毒等的相关检测。,诊断方面体会2,目前我国报告的18例患者中死亡12例，仅6例存活。而根据香港及泰国的经验，少部分患者临床表现较轻，不一定进行实验室检查，造成漏诊。我国报告的18例患者均经各地方CDC，最终经国家CDC确诊，大部分为重症病例，可能仍有部分轻症患者被漏诊。因此，对于有明确流行病学接触史的患者应及时送检禽流感病毒、SARS病毒等的相关检测。,治疗方面体会,抗感染 抗病毒 激素使用 机械通气 对症支持,治疗方面体会,抗感染：对肺炎的早发现、早治疗意义重大。所有重症肺炎都应予治疗典型及非典型肺炎的药物（大环内脂类联合广谱B内酰胺类或氟喹诺酮类）。 规范使用抗生素对诊断意义重大。,治疗方面体会,抗病毒 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲）150mg bid 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（Amantadine)和金刚乙胺100200mg bid。 从A型或B型流感病毒感染的对照研究结果推测，抗病毒药物起效期是从症状初起48小时内。目前尚不知对确诊的高致病性禽流感超过48小时给药是否有效。 由我国18例患者的讨论及经验，即使超过48小时仍主张可以给药。,治疗方面体会,激素使用：在肺炎、败血症、ARDS患者激素使用、时机和剂量都有争论。 如果呼吸衰竭危及生命，对常规治疗不起作用，特别是ARDS纤维增殖期，可以考虑使用适当剂量激素710天。一般甲强龙80320MG/天。,治疗方面体会,机械通气：对符合重症肺炎诊断标准的患者应密切监测，特别达到急性肺损伤诊断标准的患者（PaO2/FiO2 200300mmHg)在无创通气不能改善，发展至ARDS（ PaO2/FiO2 =200300mmHg）应及时予有创通气。,治疗方面体会,对症：充分休息，退热。 支持：白蛋白、病种球蛋白、胸腺肽。,2006-2-25,2006-2-25,2006-2-27,2006-2-28,2005年11月23日卫生部颁发人禽流感诊疗方案（2005版修订版）,广东省急性重大呼吸道传 染病临床诊治指引,2006年1月11日下发,定义,急性重大呼吸道传染病是指严重威胁人类健康和生命安全的新发传染性呼吸道疾病。目前主要指流行性感冒（流感）、人感染高致病性禽流感（人禽流感）、传染性非典型肺炎（SARS）等。,目的,确保在疾病非流行期间从普通常见的发热肺炎病历中及时发现并筛查可能的SARS、人禽流感病例及其他呼吸道传染性疾病，早期发出预警并采取相应的治疗和防控措施，及时救治危重病人，从而防范SARS、流感和人禽流感的扩散，制定本指引。,不明原因肺炎的临床诊断标准,1发热（T=38度），或具有咳嗽、气促、咽痛等呼吸道症状者。 2具有肺炎的X线影象学表现。 3早期白细胞计数降低或正常；或淋巴细胞计数减少。 4经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。 5流行病学接触史：有以下五项中一项以上。,（1）发病前1周内曾到过禽流感、人禽流感、SARS和流行性感冒流行疫点。 （2）有病死禽鸟、被 污染的禽鸟及其分泌物、排泄物等密切接触者。 （3）有与各种“不明原因肺炎”患者密切接触史者。 （4）可能暴露于上述传染病病毒或潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）。 （5）密切关系人群（如同一家人、同一卧室、同一聚集的房间等）聚集性出现两例或以上上述肺炎表现病例。 6无明确病因的呼吸道发热病人，在鉴别诊断中发现人禽流感、SARS和流行性感冒的实验室病原学证据。,重症不明原因肺炎的临床诊断标准,1符合以上“不明原因肺炎的临床诊断标准” 2呼吸频数 3（1） SpO290% 、或PaO260mmHg（在吸空气条件下）、或氧合指数（PaO2/FiO2) 300mmHg（不考虑吸氧浓度）；（2）出现一个以上器官功能的严重损害或衰竭（不明原因的酸中毒、神志障碍、急性肾功能衰竭、心率失常和休克等）。,处理程序1,各级医疗机构发现上述不明原因肺炎待查病例后，必须立即将其转至县级以上定点收治医院进行隔离诊治。重症不明原因肺炎病例应在规范的ICU病房进