张海平-临床诊断中常见的误区——仅仅是室性心律失常吗？课件

临床诊断中常见的误区 仅仅是室性心律失常吗？,吕梁市人民医院 张海平,患者信息,男，63岁 主诉：反复发作性胸骨后憋痛1月余，加重10余天 现病史：1月余前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈憋痛，伴气短，持续3-5分钟，可自行缓解，无头晕，无咳嗽咳痰，无发热，无进行性呼吸困难。起初三四天发作一次，近10天发作频率增加，为一天三四次，疼痛从胸骨后部放射至肩部及手臂，持续时间延长10分钟左右，发作多在静息状态下。 门诊诊断收治入院。,患者信息,既往史：患者既往体健。否认高血压病，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。 体温及听诊检查：T:36.5 心率72次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。,检查结果,生化检查示：血清碱性磷酸酶（ALP）86.1 血清谷氨酰胺转移酶（GGT）53.8 乳酸脱氢酶（LDH）138.2 血清羟基丁酸脱氢酶（HBDH）107.7 血清肌酸激酶（CK）68.6 血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.1 血清胆碱酯酶（CHE）6175.00,检查结果图片,请在此处插入相应的图片,检查结果图片等,请在此处插入相应的图片,心电图特殊事件,心电图结果,心电图示：窦性心律，ST-T改变。 动态心电图示：1.窦性心律2.反复室性心动过速、室性早搏3.反复发作性II、III、aVF、V2-V5的ST段显著弓背型抬高或下移及T波改变4.室上性早搏5.心率变异性指数正常。,初步诊断：,诊断结果： 冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常 短阵室性心动过速,诊断结果和治疗路径思考,分析、思考、讨论,1、分析：根据动态心电图特殊事件，室速？ 应该进行药物干预？ 2、分析：心律失常+病人症状。 应该进行ICD起搏治疗？射频治疗？ 3、分析：ST段改变？ 应该进行冠脉介入治疗？ 结论：结合临床中诊断误区，先药物干预，观察病情进展。,两天后动态心电图结果,请在此处插入相应的图片,两天后动态心电图结果,请在此处插入相应的图片,分析、思考、讨论,决定进行冠脉造影诊断， PCI手术准备。,冠状动脉造影报告,冠状动脉造影报告,冠脉形态及病变描述： 左主干：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。 前降支：中段80-90%局限性狭窄，第一对角支近段40-50%局限性狭窄，前向血流TIMI3级。 回旋支：开口30-40%局限性狭窄，远段50-60%局限性狭窄，前向血流TIMI3级。 右冠状动脉：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。,治疗过程简述,治疗过程,病变处造影,沿鞘管送6F EBU 3.5指引导管至左冠状动脉开口,沿指引导管送 Runthrough NS导丝通过前降支病变处至血管远端，沿指引导管送 BMW导丝通过前降支病变处至第一对角支血管远端，沿 Runthrough NS导xxgMavenk2TmMONORAILTm 2.520mm球囊至前降支病变处，给予8atm8s，10atm5s扩张，10atm5s扩张，撤出球囊，沿 Runthrough NS导丝送乐普血管内药物洗脱支架3.029mm至前降支病变处，准确定位后 给予10atm5s释放，撤出支架球囊，沿 Runthrough NS导丝送乐普血管内药物洗脱支架3.529mm至前降支病变处，准确定位后 给予10atm5s释放，撤出支架球囊，沿 Runthrough NS导丝送 QuantumTM MaverickTM MONORAILTM3.015mm球囊至前降支支架内，给予14atm10s，16atm5s后扩张，予18atm10s，18atm5s后扩张,治疗过程,治疗后影响,治疗后病变处造影,撤出球囊,沿 Runthrough NS导丝送 QuantumTM MaverickTM MONORAILTM3.515mm球囊至前降支支架内，给予14atm10s，16atm5s后扩张后扩张，撤出球囊,复查造影示：前降支架展开良好，贴壁好，支架无残余狭窄。 术后医嘱：1.右上肢制动6小时 2.注意穿刺处有无渗血、血肿，观察肢体运动及感觉情况，监测生命体征； 3.术后多饮水，促进造影剂排出。,术后：,术后情况： 1、病情好转，术后恢复良好，两天后出院。 2、遵医嘱用药： 氯吡格雷：75mg/天，12个月以上 拜阿司匹林：150mg/天，12个月以上 阿托伐他丁：40mg/天，6个月以上 硝酸甘油：常备。 3、定期回院复诊：1.3.6.12个月。 1个月回院复诊，心电图无室速出现，无缺血表现。一切正常。,讨论？疑问？经验分享？,讨论 1、仅仅是室性心律失常吗？ 临