心脑血管疾病一级预防策略课件

心脑血管疾病一级预防策略 陈曼华教授 武汉市中心医院心内科,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 一级预防心脑血管事件-从循证到指南 安全性的思考 规范使用阿司匹林,2006年中国卫生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,心脑血管疾病的高危因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄 性别 人种 家族史 低出生体重,饮食 高血压 吸烟 糖尿病 血脂紊乱 肥胖 房颤 缺乏运动 颈动脉狭窄,我国存在心脑血管疾病巨大的后备军,中国心血管病报告2005,高血压患者 1.6亿 糖尿病患者 2千3百万 身体超重 2亿 肥胖 6000万 烟民 3.5亿,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 一级预防心脑血管事件-从循证到指南 安全性的思考 规范使用阿司匹林,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,健康的生活方式,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己 心态决定健康！,1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,生活方式干预,女性卒中风险下降55,男性冠心病风险下降27,生活方式干预 显著降低心脑血管疾病风险,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,冠心病风险下降201,收缩压每下降10mmHg,1.European Heart Journal (2002) 23, 286293,卒中死亡风险下降302,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,降压治疗降低心脑血管疾病风险,冠心病发生风险下降20,LDL-C每降低 1 mmol/L,卒中发生风险下降20,Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.,降脂治疗降低心脑血管疾病风险,心梗下降14,HbA1c每降低1,卒中下降12,BMJ 2000;321:405-412,降糖治疗降低心脑血管疾病风险,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,抗血小板药物概述 阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物,二级预防不稳定,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS),Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,内科医生健康研究 Physicians Health Study (PHS),心肌梗死发病率（%）,女性健康研究 Womens Health Study (WHS),主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名 健康女性 10年心血管危险2.5%,阿司匹林组：100mg/次, 1次/隔日n=19934,随机化分组,0 随访期 10年,安慰剂组：1次/隔日 n=19942,证明阿司匹林预防女性心脑血管事件有效的里程碑研究,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,*糖尿病亚组,RR 95%CI P 脑卒中 0.83 0.69-0.99 0.04 脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009 脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01 脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,女性健康研究 阿司匹林显著降低女性脑卒中/脑梗死危险,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,45岁以上健康女性高血压人群获益,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究,HOT 研究,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,目标DBP90mmHg,阿司匹林使50岁以上高血压患者获益,HOT亚组：肌酐增高、基线血压较高的患者显著获益,*Decrease in cardiovascular events (benefits) or increase in bleedings (risk) per 1,000 patient years,*Number needed to treat to avoid a cardiovascular event (NNT) or to have a major bleed (NNH),肌酐 115 mol/l,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,0,100,200,300,0,1,2,3,4,5,0,100,200,300,DBP 107mmHg,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,0,1,2,3,0,100,200,SBP 180 mmHg,Absolute Benefit,Absolute Risk,NNT,NNH,事件数/1000病人年,患者(n),患者(n),患者(n),事件数/1000病人年,事件数/1000病人年,肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、 基线DBP 107mmHg亚组显著获益,Am J Cardiol 2006,98:746,阿司匹林降低心血管事件发生风险,6项一级预防试验荟萃分析,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究； PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,0.5 1 2,0.5 1 2,0.5 1 2,利于阿司匹林,利于安慰剂,利于安慰剂,利于安慰剂,利于阿司匹林,利于阿司匹林,TPT,BMD,PHS,HOT,Combined,PPP,WHS,心血管事件,心血管死亡、心梗、卒中,卒中,高血压指南推荐,高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐增高、 或合并心血管高危因素，有证据显示获益大于风险， 因此推荐应用小剂量阿司匹林。（ESH2007）,血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）,高血压患者，血压控制稳定( 150/90 mm Hg )， 合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识2005 ）,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南2005）,2007年ADA指南一级预防推荐,2型糖尿病伴以下任何一项高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防心脑血管疾病(A) 年龄 40岁 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 蛋白尿 冠心病家族史,AHA/ASA2006年一级预防指南,具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血管事件风险6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（I A）,对于有一定风险的女性患者，阿司匹林能 预防首次卒中发生，同时获益大于风险 （a级推荐，B级证据）,ASA/AHA卒中一级预防指南,国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及评估工具,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评估图 图1 缺血性心血管病事件10 年发病危险评估图（男）,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评估图 图1 缺血性心血管病事件10 年发病危险评估图（女）,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评价工具 表 缺血性心血管病（ICDE）10 年发病危险度评估表（男）,中华心血管病杂志，2003，31：893,国人10年ICVD风险评价工具 表 缺血性心血管病（ICDE）10 年发病危险度评估表（女）,由于本研究的终点事件中未包括心绞痛发病一类事件，所得出的ICVD 事件绝对危险比实际危险要低。临床应用时对此应有所考虑。据Framingham 资料8估计，在40 岁以上人群中包括和不包括心绞痛的冠心病事件绝对危险平均相差3% 5%，年龄越大差别越大。 因此，在核算10年ICVD风险时增加心绞痛的冠心病事件绝对危险4%。,10年风险：6.1%(男),中华心血管病杂志，2003，31：893,我国：50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛，+4%）,（包括心绞痛， +4%）,10年风险：5.8%(女),中华心血管病杂志，2003，31：893,我国：50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛， +4%）,（包括心绞痛， +4%）,10年风险：6.1%(男),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林,10年风险：5.8%(女),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛， +4%）,10年风险：6.1%(男),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下超重的高血压人群应该使用阿司匹林,（包括心绞痛， +4%）,10年风险：5.8%(女),中华心血管病杂志，2003，31：893,50岁以下超重的高血压人群应该使用阿司匹林,简易评估法,符合下列条件者10年风险多在10%以上,男性，40岁，伴二项危险因素 50岁，伴一项危险因素,女性，50岁，伴二项危险因素 60岁，伴一项危险因素,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南 安全性的思考 规范使用阿司匹林,He J, et al. JAMA 1998;280:19305,14,阿司匹林的获益远远大于风险,心血管事件/每1000名患者,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。 阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月,阿司匹林未增加颅内出血风险,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究； PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,6项一级预防试验荟萃分析,一级预防：阿司匹林与胃肠道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血， 且多发生于消化道具有基础病变的患者,小剂量阿司匹林出血发生率最低,6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1% 0 %,ASA 100mg 13337,ASA 100- 325mg 43489,ASA 325mg 1409,双嘧达莫 3304,氯吡格雷 18574,IV GP IIb/IIIa 22501,口服 GP IIb/IIIa 20529,出血事件发生率,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.,患者数,出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类、剂量有关,心脑血管疾病一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南 安全性的思考 规范使用阿司匹林,危险降低 (%),血管事件(%) 阿司匹林 对照,阿司匹林剂量 ( mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P.0001,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,长期使用，持续获益,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低 全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25 心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38 卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38,前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益,0 0.5 1,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,精确肠溶 更少胃肠刺激,1Dammann HG. Gastroenterol Int 1998;11:20516. 2 Latta G. Bayer report, 2000. 3 Cole AT, et al. Alime