慢性肾衰竭(82p)课件

1,慢 性 肾 衰 竭,河南中医学院第一附属医院 内科 杜正光,2,慢 性 肾 衰 竭,(chronic renal failure，CRF),CRF,3,概 念-1,CRF：,CRF,以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌功能异常为主要表现,是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能减退而至衰竭,慢性肾衰竭是一个临床综合征,4,概 念-2,尿毒症（uremia）:肾衰竭终末期 年发病率：100/l00万,CRF,5,慢性肾衰竭分期,CRF,6,病 因,原发肾小球疾病 继发肾小球疾病 梗阻性肾脏疾病 慢性间质性肾病 肾血管性肾疾病 先天性肾脏疾病 遗传性肾脏疾病,CRF,7,国 内 外 常 见 病 因,国外常见的病因 糖尿病肾病 高血压肾损害 肾小球肾炎 多囊肾,我国常见的病因 原发性肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎,CRF,8,发病机制,肾功能进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发生机制,CRF,9,肾功能进行性恶化的机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他,CRF,10,机制1-健存肾单位学说,肾实质疾病肾单位破坏余下的健存肾单位代偿代偿性肥大 增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能；健存肾单位越来越少 不能达到人体代谢的最低要求时肾衰竭。,CRF,11,机制2-矫枉失衡学说,肾衰竭时一系列病态现象机体要作相应调整(调整过度即矫枉) 而发生新的失衡。,CRF,12,机制3-肾小球高滤过学说(“三高”学说),当肾单位破坏至一定数量，余下的每个肾单位代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。,CRF,13,机制4-肾小球高滤过学说(“三高”学说),肾小球内“三高”可引起： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化； 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化； 肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。,CRF,14,机制5-肾小管高代谢,慢性肾衰竭的进展和小管间质损害的严重程度密切相关 慢性肾衰时健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态耗氧量增加、氧自由基产生增多肾小管损害、间质炎症及纤维化；,CRF,15,机制6-其他,在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素水平增高，转化生长因子等因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化。,CRF,16,机制7-其他,过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；,CRF,17,机制8-其他,脂质代谢紊乱：低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化。,CRF,18,机制9-尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 内分泌异常,CRF,19,尿毒症毒素： 小分子含氮物质：肌酐、尿素、尿酸、胺类 等蛋白质的代谢废物。 中分子毒性物质：分子量为500-5000. 过多的激素(如甲状旁腺素等)；正常代谢时产生的中分子产物等。 大分子毒性物质：多肽和某些小分子蛋白积蓄，如2微球蛋白、溶菌酶等。,CRF,20,临床表现,慢肾衰的早期：表现为基础疾病的症状 残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。,CRF,21,临床表现-胃肠道症状,食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现 尿毒症时多有恶心、呕吐 消化道出血：胃粘膜糜烂或消化性溃疡,CRF,22,临床表现-心血管-1,1动脉粥样硬化 冠心病是主要死亡原因之一 本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者。 脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化 主要是由高脂血症和高血压所致 可能与血PTH增高有关,CRF,23,临床表现-心血管-2,2高血压左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害 容量依赖性高血压：钠水潴留 肾素依赖性高血压：肾素增高,CRF,24,临床表现-心血管-3,3心包炎 尿毒症性心包炎:毒素潴留,血小板功能减退,感染等。 透析相关性心包炎：透析不充分者，心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致，加强透析治疗可有疗效。,CRF,25,临床表现-心血管-4,4心力衰竭 是常见死亡原因之一 与钠、水潴留,高血压等有关 可能与尿毒症心肌病有关 尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物潴留和贫血等因素有关 表现：心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等 经透析后上述心脏改变可部分恢复正常,CRF,26,临床表现-血液系统表现-1,1贫血 正常色素性正细胞性贫血 肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少 红细胞生存时间缩短 尿毒症毒素对骨髓的抑制 造血原料缺乏: 铁、叶酸等缺乏 失血：血液透析过程失血或频繁的抽血化验,CRF,27,临床表现-血液系统表现-2,2出血倾向 表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常等引起凝血障得所致。 其病因可能是能透析出的某些尿毒症毒素引起的 透析常能迅速纠正出血倾向。,CRF,28,临床表现-血液系统表现-3,3白细胞异常 WBC数多正常 白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染 透析后可改善,CRF,29,临床表现-呼吸系统症状,酸中毒呼吸深而长 体液过多可引起肺水肿 尿毒症肺：肺部x线 “蝴蝶翼”征，透析可迅速改善 胸膜炎：胸腔积液,CRF,30,临床表现-神经、肌肉症状-1,中枢神经病变 周围神经病变,CRF,31,临床表现-神经、肌肉症状-2,疲乏、失眠、注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一。 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误。 尿毒症时常有精神异常、对外界反应淡漠、惊厥、幻觉、昏迷等。,CRF,32,临床表现-神经、肌肉症状-3,感觉神经较运动神经显著 肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不安腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍。 神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善。,CRF,33,临床表现-皮肤症状,皮肤瘙痒：钙盐在皮肤以及神经末悄沉积和继发性甲状旁腺功能亢进有关 尿毒症面容:肤色较深并萎黄，浮肿(贫血，尿素结晶沉着),CRF,34,临床表现-肾性骨营养不良症,是指尿毒症时骨损害的总称 包括：纤维性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 铝中毒性软骨病 再生障碍性骨病 透析相关性淀粉样变骨病,CRF,35,肾性骨营养不良症-纤维性骨炎,继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维性骨炎。 严重者发生囊肿样损害,CRF,36,肾性骨营养不良症-肾性骨软化症,l，25(OH)2D3不足，骨组织钙化障碍。 血钙低，甲状旁腺轻度增生，x线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早、突出，可有变形。,CRF,37,肾性骨营养不良症-骨质疏松症,代谢性酸中毒需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。 x线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处。,CRF,38,肾性骨营养不良症-,2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，腕骨和股骨头有囊肿性变。 表现：骨囊肿、腕管综合征、关节周围炎和病理性骨折等,CRF,透析相关性淀粉样变骨病,39,临床表现-内分泌失调,肾素可正常或升高 血浆1，25(OH)2D3降低 血浆红细胞生成素降低,CRF,40,临床表现-感染,并发严重感染，为主要死因之一 机体免疫功能低下 白细胞功能异常 尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染 透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染。,CRF,41,临床表现-代谢失调及其他-1,1体温过低 基础代谢率常下降 体温与氮质血症程度呈负相关,CRF,42,临床表现-代谢失调及其他-2,2碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高 糖耐量减低 外周组织对胰岛素的应答受损 慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少，因为胰岛素在远端小管降解，慢肾衰时降解减少。,CRF,43,临床表现-代谢失调及其他-3,3高尿酸血症 尿酸主要由肾清除 当GRF2Oml/min时，则有持续性高尿酸血症,CRF,44,临床表现-代谢失调及其他-4,4脂代谢异常 高甘油三脂血症 高密度脂蛋白降低 极低及低密度脂蛋白升高 胆固醇水平正常,CRF,45,临床表现-,(一)水 失水：继发感染、吐、泻等 水潴留：水肿、高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,46,临床表现-,（二）钠 失钠：入量不足、丢失 钠潴留：肾小管功能受损，尿钠排泄 水肿、高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿,水、电解质、酸碱平衡失调,CRF,47,临床表现-,(三)钾 1.高钾血症 少尿、代谢性酸中毒、输库存血或摄入钾增加(包括含钾的药物)、或使用抑制尿中排钾的药物，如安体舒通等 ACEI,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,48,临床表现-,高钾血症严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停 心电图：T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,49,临床表现-,2.低钾血症 慢肾衰时低钾血症者罕见 主要发生于其基础疾病是肾小管间质疾病者 利尿剂、入量不足、丢失,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,50,临床表现-,(四)钙和磷 血钙降低：肾组织不能生成l，25(OH)2D3，钙从肠道吸收减少所致。 血磷升高：当残余肾单位进行性减少排磷减少血磷 血钙磷乘积升高(70)，使钙沉积于软组织，引起软组织钙化 血钙进一步降低PTH分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所继发性甲旁亢,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,51,临床表现-,(五)镁 当GFR2Omlmin时，常有轻度高镁血症。,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,52,（六）铝 铝蓄积：铝中毒性脑病、铝骨病、铝中毒性贫血等。 原因：含铝制剂、透析用水有关。,临床表现-,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,53,临床表现-,(七)酸中毒 慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留。 血HCO-3浓度下降 肾小管分泌氢离子的功能受损 肾小管制造NH+4的能力差 酸中毒是尿毒症最常见的死因之一,CRF,水、电解质、酸碱平衡失调,54,化 验 检 查,1.血常规：Hb、PLT、WBC 2.尿检查：渗透压、比重、蛋白、 WBC、 RBC、管型 3.肾功能：BUN、Cr、CCr 4.血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢 5.其他：B超、肾图、IVP等,CRF,55,诊 断,慢性肾衰竭诊断：病史、体征及化验 对于慢肾衰患者，应尽可能地查出其基础疾病。,CRF,56,诊 断-1,一、基础疾病的诊断 二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有钠水丢失的患者。 感染：常见的是呼吸道感染，败血症伴低血压时对慢肾衰影响大。 尿路梗阻：最常见的是尿路结石,CRF,57,诊 断-2,二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物：如使用氨基糖甙类抗生素、造影剂等。 急性应激状态：如严重创伤、大手术 高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧。 高钙血症、高磷血症。,CRF,58,鉴 别 诊 断,消化系统疾病 循环系统疾病 血液系统疾病 神经精神系统疾病,CRF,59,治 疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗 四、肾替代疗法：透析与肾移植,CRF,60,治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素,有些引起慢肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性 纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，可使肾功能获得改善,CRF,61,延缓慢性肾衰竭的发展,(一)饮食治疗 1. 限制蛋白饮食:低优质蛋白0.6g/kg.d 2高热量摄入: 3O千卡kg.d 3其他 低钠饮食：水肿、高血压和少尿者。 低钾饮食：尿少 低磷饮食 严格控制进水量：有尿少、水肿,心力衰竭者。 4. 透析的患者，应改为透析的饮食疗法。,CRF,62,延缓慢性肾衰竭的发展,(二)必需氨基酸及酮酸的应用 酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，但价格昂贵。 EAA（必需氨基酸）,CRF,63,延缓慢性肾衰竭的发展,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂 （四)其他 高脂血症的治疗 (五)中医药疗法：大黄能延缓尿毒症的发展,CRF,64,ACEI在肾脏疾病中的作用,降低血压 减少尿蛋白 延缓肾功能恶化,CRF,65,ACEI作用机制,血流动力学作用：扩张出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。 非血流动力学作用：抑制细胞因子、减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积。,CRF,66,应用ACEI注意事项,血肌酐大于350mo1/L的非透析治疗患者则不宜再应用。 高血钾 顽固性干咳 双肾A狭窄或孤立肾A狭窄（包括移植肾）禁用。,CRF,67,并发症的治疗-水、电解质失调,1钠、水平衡失调:水肿者，应限盐和水。 2高钾血症 加重因素:酸中毒，药物(含钾药物、ACEI等)或(和)钾摄人过多。 限制摄入钾 对抗钾的心脏和骨骼肌毒性：lO葡萄糖酸钙2Oml，缓慢静脉注射。 促进钾向细胞内转移：5碳酸氢钠静脉点滴；5葡萄糖加RI612U静脉注射。 促进钾排泄：利尿剂、离子交换树脂、透析。,CRF,68,并发症的治疗-水、电解质失调,3代谢性酸中毒：口服或静脉补碱 4钙磷平衡失调 肠道磷结合药 碳酸钙:既可降血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。 氢氧化铝凝胶:铝中毒-痴呆、贫血、骨病等 活性Vit.D:罗钙全、法能 甲状旁腺次全切除术：继发性甲状旁腺功能亢进。,CRF,69,并发症的治疗-心血管和肺并发症,1高血压： 容量依赖性高血压：减少水盐的摄入 利尿、透析疗法脱水 肾素依赖性高血压： ACEI 其他降压药物：钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等 2尿毒症性心包炎：积极透析 心包压塞：心包穿刺或心包切开引流 3心力衰竭：利尿、血管扩张剂、透析疗法脱水、纠正贫血、强心。 4尿毒症肺炎：透析疗法,CRF,70,并发症的治疗-肾性贫血,维持性慢性透析，能改善贫血 促红细胞生成素（EPO)：同时补足造血原料铁和叶酸等 EPO：50-150u/kgw,1-3次/w,皮下或静脉给药 靶目标值：Hb100-120g/L,CRF,71,并发症的治疗-肾性骨营养不良症,纠正钙磷平衡失调 甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。,CRF,72,并发症的治疗-感染,抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。 选用肾毒性最小的药物,CRF,73,并发症的治疗-神经精神和肌肉系统症状,充分地透析：改善神经精神和肌肉系统症状。 成功的肾移植：周围神经病变可显著改善。,CRF,74,并发症的治疗-其他,糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，胰岛素用量逐渐减少。 皮肤瘙痒：外用药、口服抗组胺药、控制磷的摄入及强化透析，甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。,CRF,75,五. 肾替代疗法,1.血液净化（blood purification） 概念：将血引出体外通过特殊的装置，清除毒物及体内代谢产物，达到治疗疾病的目的，此过程称血液净化。