大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤120例体会.docVIP

大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤120例体会【关键词】 大骨瓣我院2002年3月2004年12月采用大骨瓣开颅治疗120例重型颅脑损伤患者取得较好疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组120例，男87例，女33例。受伤到入院124h，平均7h，闭合伤84例，开放伤（颅底骨折）36例。车祸101例，坠落伤15例，打击伤4例。GCS评分35分82例，68分38例。一侧瞳孔散大98例，双侧瞳孔散大22例;双侧瞳孔散大超过2h16例，2h6例。一侧额颞严重脑挫裂伤、脑肿胀、硬膜下血肿共98例，硬膜下血肿伴脑内血肿14例，硬膜外血肿伴硬膜下血肿8例。血肿量30130ml，102例环池消失中线移位均向健侧偏移大于1cm。1.2 手术方式 1.2.1 单侧额颞大骨瓣开颅 单侧额颞重度脑挫裂伤合并颅内血肿。减压窗下界平颧弓，后界达乳突前，前方至颞尖及额骨及颧突。使额叶前外部与底面外侧裂和颞叶外侧和底面均获得充分暴露。弧形切开硬膜，血肿清除后清除额极和颞叶底部的脑挫裂伤及脑内血肿，可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶钩回疝。如脑膨出加剧除了注意对侧有无血肿外，还可以切除额极和颞极行内减压术。 1.2.2 双额极脑挫裂伤伴脑内血肿 行冠状瓣开颅，吸除脑内血肿及失活脑组织。 1.3 结果 本组存活105例。根据GCS评分，康复50例，良好30例，中度残废13例，重度残废8例，植物生存4例，死亡15例。死亡原因:脑干伤、脑干功能衰竭或广泛性脑挫伤致中枢性呼吸衰竭，肺部感染致呼吸衰竭，胃肠道大出血，肾衰竭，全身衰竭所致。 2 讨论 重型颅脑损伤（严重脑挫裂伤合并颅内血肿）往往因出血量逐渐增加，脑肿胀加重而致病情进行性加重，必须早诊早治。凡GCS评分低，有严重的脑挫裂伤、脑肿胀及较大颅内血肿，CT有明显的脑受压，中线移位，环池消失需急诊开颅大骨瓣减压。减压窗面积越大，越靠近颅底，减压效果越好。骨窗大小以不超过皮瓣为宜，这样可以防止术后切口脑脊液漏，并为进一步颅骨修补创造条件。充分减压同时应注意保护外侧裂血管，外侧裂的破损脑组织不可强求清除，以消除对外侧裂及大脑凸面静脉的压迫力度，促进血液回流，减轻脑膨出。 因为小骨窗容易增加继发性血肿和（或）脑组织缺血再灌注所致的脑膨出，所以有学者主张行标准的大骨瓣减压开颅 1 ，以充分显露额叶前部及颞叶底部，清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦、桥静脉及岩静脉的撕裂出血，并能够达到充分减压的目的。标准的大骨瓣减压术的开颅方法 1 :切口起自颧弓上耳屏前1cm，后向跨过耳至中线旁1cm，向前止于前额发际内。顶部骨瓣成形应旁开中线23cm。 但越来越多的临床实践证明，去大骨瓣减压会造成一些严重的并发症，比如脑组织在减压窗处嵌顿并形成穿通畸形;脑室内的脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿;硬膜敞开后癫痫发生率增加;手术创面渗血进入脑池和脑室系统引起脑积水;脑在颅腔内不稳定可引起再损伤、颅内感染、切口裂开机会增加等。现在主张在去骨瓣同时，强调采用人工硬膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜或带蒂筋膜伴修复硬膜脑，以减少手术后脑膨出，脑穿通畸形和脑脊液的发生率，从而防止上述并发症的发生。 严格掌握去骨瓣减压手术指征。对于单纯硬膜外血肿，无脑疝，清除血肿后颅压不是很高等不轻易弃去骨瓣，以造成患者二次手术行颅骨修补。术前、术中、术后的正确处理对于降低病死率和伤残率也很重要。术后要加强病情观察，及时气管切开，早期管饲，抗脑水肿，冬眠亚低温，预防感染，神经营养等治疗。并预防神经源性肺水肿、胃肠道大出血等并发症。保护肝肾功能，注意纠