新式剖宫产术中应用小产钳助娩68例体会.doc

新式剖宫产术中应用小产钳助娩68例体会【关键词】 新式剖宫产术小产钳助娩新式剖宫产术因具有手术时间短、出血少、损伤小、术后患者康复快、腹壁疤痕小等优点，已在国内广泛推广，在我们基层医院也已广泛开展。在不断探索及总结经验教训中发现，术中取胎头横切口较纵切口困难，特别是胎头高浮及深嵌骨盆、麻醉效果差等原因，手娩胎儿时间长。新生儿窒息率增大，增加了产科风险，导致医疗纠纷的发生。文献报道新式剖宫产术中对胎头娩出困横切口明显高于纵切口者1。我院在新式剖宫产术中发现有上述因素存在时直接用小产钳助娩68例，无1例新生儿窒息，取得较好效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料2007年6月至2008年6月，在我院行新式剖宫产术262例中68例使用产钳助娩，所选病例均为单胎头位。产妇年龄2038岁，孕周36+541+6周,初产妇65例，经产妇3例。其中择期剖宫产术50例，急诊剖宫产者18例。手术指征为胎儿宫内窘迫15例，难产8例，其他45例（巨大儿、羊水过少、妊娠高血压综合征、前置胎盘、社会因素等）。1.2 方法剖宫产所用的小产钳因柄短，钳叶仅有头弯，故又称小产钳。手术按新式剖宫产手术方法步骤施行，均采用持续硬膜外麻醉2。术中发现手娩胎头困难，立即使用小产钳助产。用右手检查确定胎头方向，胎头高浮时，上产钳方法与阴道产钳基本相同。在子宫壁与胎头之间，左手置入左叶产钳，置于胎头左侧，将右叶产钳置于胎头右侧，放正扣合产钳，合拢钳柄。助手按压宫底，正枕前位则向上提拉产钳，使胎头以枕骨为支点娩出。如为持续性枕后位，术者用右手示指伸入胎儿口内，使胎面转向宫壁切口，拭去胎儿鼻腔内羊水，产钳放置在胎头两侧枕颏径上，产钳的弯面前面朝向骨盆，先向上牵引产钳使胎头仰伸，直至颏部完全显露于子宫切口外，然后将产钳柄向母体腹部方向压，使胎头屈曲，便于牵出胎头。2 结果 68例胎头难娩出者胎头高浮28例(41 %)，胎头深嵌骨盆15例（22 %），麻醉效果差10例（15 %），前置胎盘2例（3 %），其它原因13例（19 %）。经过使用小产钳助产68例新生儿均顺利娩出，娩出时间60 s，阿氏评分810分，无1例新生儿窒息死亡。术中出血均200 mL，特别是前置胎盘，常常是切口下就是胎盘，反复手娩胎头，不能成功，增加出血量及新生儿窒息，使用产钳能迅速取出胎儿，减少出血量及新生儿窒息率的发生。3 讨论3.1 剖宫产术中娩头困难对新生儿的影响文献报道，子宫切开至胎儿娩出的时间间隔(uterine incision-to-delivery interval，U-DI)是影响新生儿Apgar评分的重要因素之一3。U-DI与新生儿的Apgar评分呈负相关，其临界值为150 s，U-DI延长会对新生儿产生不良影响。因为破膜后，外界空气以及术者对胎儿的操作刺激可引起胎儿呼吸幅度增大，时间越长，吸入的羊水越多，可导致新生儿窒息。同时，宫内操作时间延长，腹主动脉及下腔静脉受压，子宫胎盘的血流灌注减少也可降低新生儿的Apgar评分。因此，要减少剖宫产娩头困难对新生儿的不良影响，采取有效方法缩短U-DI时间。3.2 剖宫产术中应用产钳对新生儿的影响文献报道，徒手娩头失败后再改用剖宫产产钳要比直接使用剖宫产产钳的新生儿异常(新生儿窒息、缺血缺氧性脑病等)发生率高，在已有胎儿宫内窘迫情况时其差异更显著4。直接使用剖宫产产钳不增加下段切口裂伤的发生率。认为剖宫产产钳是剖宫产术中解决娩头困难的重要辅助器械，产科医师必须熟练掌握；凡估计到有娩头困难，尤其在胎儿宫内窘迫存在时果断、熟练地应用剖宫产产钳对减少新生儿异常的发生有一定的积极意义。对以上68例存在有娩头困难因素时，我们果断采取了产钳助娩，无1例新生儿窒息。3.3 应用产钳的优点为解决胎头娩出困难问题，有些医院用S形拉钩或取头器代替手深入子宫切口提取胎头，主要是起到撬起胎头的作用，有时也易娩出，但它没有旋转和牵引的作用，有时娩头仍比较困难，而小产钳具备了旋转和牵引胎头的优点，故其助娩胎头适用范围更广，成功率更高，对胎儿损伤最小，且不会造成新生儿智能障碍。(1)剖宫产术中胎儿的娩出是手术的关键步骤，如处理不当，可造成新生儿窒息，子宫切口撕裂致大出血，损伤周围脏器，产钳的应用可缩短胎儿娩出时间，减少新生儿窒息的发生，有资料表明，取胎儿的时间大于140 s时，新生儿的窒息率明显增加5。本组68例病例中，虽然15例以胎儿宫内窘迫为手术指征，但15例新生儿阿氏评分大于8分，无一例新生儿窒息死亡。(2)传统的手取胎头时占据面积大，特别是在胎头深嵌入骨盆时，因试产时间较长，子宫下段拉长，胎头压迫组织水肿，局部空间缩小。产钳表面光滑且壁薄辅助娩头，既增加了娩头力矩，又减少了子宫切口的娩头阻力。双叶产钳受力均衡，牵引主动，不易滑脱，可作一定的旋转，因而，手娩胎头失败后可一次成功，大大缩短了手娩胎头的时间，减少了新生儿由于娩出时间长造成的窒息。此外，剖宫产术中徒手助娩胎头时，需在产妇腹部加压，所加压力与助娩胎头难易度成正比，使用产钳助娩胎头则无需加很大腹压助娩，避免了因外力按压宫底导致产妇不适、子宫切口撕裂、延伸及内脏受损、诱发羊水栓塞。3.4 剖宫产术中应用产钳的注意事项应用产钳前应先摸清胎位，上产钳过程中应以胎耳作为指示点查清胎位后再上钳，以免损伤新生儿。胎头高浮用双叶产钳助产，如果胎儿为枕横位，直接上产钳后将胎位转为枕前位再牵引，或直接将胎位转成枕前位再上产钳，这样可减少子宫切口裂伤。胎头深陷时，助手应上推胎肩使胎头松动后再上产钳，不要强行插入产钳，以免损伤新生儿或撕裂子宫切口。应由有经验的医生操作，助手配合默契，适时按压宫底，协助胎儿安全娩出。 总之，我们认为在剖宫产术中，发现上述因素，考虑手取胎头困难时，应果断及时应用产钳助娩可安全娩出胎儿，减少母婴并产症的发生，不要反复手取胎儿，待失败时再用产钳助产，增加了新生儿的窒息率，使医疗纠纷增加，剖宫产术中使用产钳值得推广。【参考文献】 1 陈燕新式剖宫产术中应用产钳助娩胎头的体会J现代妇产科进展，2003,12(1)：64.2 刘新民.妇产科手术学M.3版.北京:人民卫生出版社,2007:11-56.3 蔡烟岫,鲁晓燕剖宫产产钳应用368例分析J苏州大学学报(医