直肠类癌的诊断及手术治疗体会.doc

直肠类癌的诊断及手术治疗体会 作者：宫红彦 万勇 程伟才 傅传刚【摘要】 目的 探索直肠类癌的诊断和手术治疗。方法 结合文献回顾性分析经病理证实的58例直肠类癌的临床资料。结果 54例直径2 cm者行根治性手术，2例发现直肠类癌时已有肝转移灶，1例随访2年半无复发或转移。1例直肠多发类癌行根治性手术随诊2年无复发或转移。结论 直肠类癌应早期诊断，早期治疗，对于2 cm者4例。1.3 内镜下表现 本组52例直肠类癌镜下均表现为单一圆形的黏膜下肿块突向肠腔内，广基隆起，边缘平或陡峭或呈亚蒂状隆起，黄色或苍白色，直径2 cm者表面可见溃疡。6例直肠类癌镜下未见肿块。1.4 结果 5例直径0.5cm直肠类癌在结场镜下切除，术后经6个月至6年随访，无 1例复发或转移。 49例直径0.52 cm者行经肛门局部扩大根治术，随访 17年至今无复发或转移。4例直径2 cm者，2例肿瘤确诊前已有肝内转移，其中1例无出血或梗阻症状，未行手术，1例因有梗阻症状行直肠癌根治术，2年内均死于肝内广泛转移。另2例行直肠癌根治术，术后随访2年、2年半无复发或转移。2 讨 论类癌是一种生长缓慢，但有局部浸润生长，转移晚，偶能经淋巴和血运转移的嗜银细胞瘤。1914年Gossett揭示这种肿瘤的细胞核具有嗜银染色，并指出类癌来自肠黏膜上皮的Kulchizky细胞，位于后肠的直肠类癌多属非嗜银性，不产生生物活性胺类，无类癌综合症表现1。直肠类癌发病率较低，国外报道为0.04%，占所有直肠肿瘤的0.14%24,国内报道其发病率为0.02%，占所有直肠肿瘤的1.30%5。发病高峰年龄在4060岁6，男性稍多于女性2。2.1 诊断 直肠类癌临床表现无明显特征性，超过1/3患者无自觉症状。其他患者有不同程度的排便习惯改变、下腹不适、间断大便带血、肛门部不适等表现，考虑也并非特异性症状，可能与同时合并有肠息肉、肠炎、痔等有关。但直肠类癌的临床病理有其特殊性，肿瘤一般较小，多数直径1 cm，90%以上位于距肛缘48 cm的直肠前壁和侧壁7，因此，细致仔细的直肠指诊可以发现90%以上的直肠类癌病例。如发现直肠壁圆形、光滑之黏膜下硬结，应考虑本病。因肿瘤位于黏膜下，其活检阳性率取决于取材技术，若从结节中心深取组织或高频电切全瘤活检一般可确诊8。直肠类癌良恶性的判断可根据肿瘤大小，是否浸润肌层、单发或多发、有无临床症状等4个方面决定。肿瘤直径2 cm，恶变率为 82，转移率为74，常有肌层浸润。 肌层浸润、多发类癌、临床上有便血、里急后重的表现是恶性的重要指标。肿瘤2 cm又有肌层浸润时，转移率达90。多发类癌转移率高达467。肿瘤侵犯黏膜形成溃疡也是判断预后的指标9。直肠类癌病人有较高发病率伴发结直肠、小肠、胃、食管肿瘤或继发肺、前列腺、尿道肿瘤6,10。经确诊为直肠类癌的病人应注意在这些部位做适当的检查，以免漏诊其他肿瘤。2.2 治疗 迄今为止，手术切除是治疗直肠类癌唯一有效的方法，早期无淋巴和血行转移，病变发展缓慢，及时手术切除治疗预后良好。化疗与放疗都难以达到治愈的目的，只用于疾病晚期的姑息性治疗或辅助性治疗2。手术方法分为局部切除和根治性手术两大类。原则上直径2 cm，局部淋巴结转移率明显增加，大多需要经腹按直肠癌行根治性切除术，按照胃肠道肿瘤切除并廓清淋巴结，如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术或改良Bacon术等6,11,12。我们的体会是对于直径5 mm者，肠镜下行EMR治疗，是安全可靠的，本组5例切除标本均未见肌层浸润，随访无1例复发或转移。对于直径在0.52.0 cm之间者，距肛门10 cm以内的，我们推荐经肛门局部扩大切除术，切除肿瘤及其周围1 cm的正常组织。且要求术后立即送病理检查，以明确基底部、切缘有无肿瘤残留，肿瘤有无肌层浸润及其浸润深度。随着内镜下操作技术的不断改进，使得肠镜下切除较大肿瘤成为可能，但类癌位于黏膜下，镜下摘除困难，尽管技术一再改进，仍常有肿瘤残留，导致复发、转移13。国外有报道经内镜切除直径大于1.8 cm的无蒂结直肠息肉后所形成的人工溃疡可超过黏膜肌层，愈合较慢14。而就直肠黏膜而言，切除46 cm仍可轻易无张力缝合，术后无直肠溃疡形成，恢复较快。对于位于距肛门10 cm以上者，经肛门手术操作困难，可考虑镜下切除。近来国内有报道应用PPH技术治疗直肠广基息肉及小肿瘤15，我们认为PPH吻合器在收紧激发时，肿瘤局部位置不在视野范围内，因此对于手术切除范围无法准确控制，虽然手术操作简单，出血少，时间短，但用于治疗有恶性倾向疾病还有不足之处。对于直径2 cm、局部切除术后复发、多发类癌，我们建议行根治性手术治疗。2.3 术后随访 因为直肠类癌的潜在恶性，尽管原来肿瘤小于1 cm，镜下形态为良性，局部切除后仍有2%3%发生转移，所以无论肿瘤大小，手术后必须定期随访7。术后转移的器官主要是肝脏。应定期行B超或CT检查。近年来由于普遍开展肠镜检查，直肠类癌的发病率有明显增加趋势，直肠类癌预后一般较好，总的5年生存率为72%，早期患者经局部切除大多数即可获治愈16，本组54例直径2 cm的患者，随访至今均无转移或复发。提高患者生存率，改善预后的关键是早期发现、早期诊断和早期治疗。尤其强调直肠指诊在直肠类癌诊断中的作用。治疗上要求根据肿瘤情况，选择合适的术式，手术范围不宜过大也不宜缩小。【参考文献】 1姚礼庆，唐竟，周平红，等.直肠类癌的诊断和治疗（附38例报告）J.中国临床医学，2001，8（5）：454455.2Memon MA,Nelson H.Gastrointestinal carcinoid tumorscurrent management strategiesJ.Dis Colon Rectum,1997,40(9):11011118.3Caldarola VT,Jackman RJ,Moertel CG,et al.Carcinoid tumors of the rectumJ.Am J Surg,1964,107(6):844849.4Burke M,Shepherd N,Mann CV. Carcinoid tumors of the rectum and anusJ.Br J Surg,1987,74(5):358361.5姚鎏琳，单光圻 .直肠类癌60例的临床治疗J.中华肿瘤杂志，1992，14（3）：216217.6郑少中，郑永林，李玺.直肠类癌的临床诊断与治疗策略分析（附34例报告）J.广州医药，2005，36（1）：3638.7万德森.低位直肠类癌的外科治疗J.中国实用外科杂志，2005，25（3）：143144.8周平红，姚礼庆，秦新裕.直肠类癌的内镜诊断和治疗J.中国临床医学，2005，12（5）：756757.9Shim KN,Yang SK,Myung SJ,et al.Atypical endoscopic features of rectal carcinoidsJ.Endoscopy,2004,36(4):313316.10Tichansky DS. Dis ColonRectum,2002,45(1)：91.11李凤苍，张宏中.直肠类癌的诊断及术式选择（附11例报告）J.腹部外科，2000，13（5）：309310.12简志祥，彭林，区金锐.骶尾入路经肛门括约肌直肠手术在直肠肿瘤治疗中的应用J.实用医学杂志，2002，18（6）：593594.13Nagai T,Torishima R,Nakashima H,et al.Salineassisted endoscopic resection of rectal carcinoids:cap aspiration method versus simple snare resectionJ.Endoscopy,2004,36(3):202205.14Chang KJ,Wiersema MJ.Endoscopic ultrasoundguided fraeneedle aspiration biopsy