癫痫的治疗课件

癫痫治疗的目标和原则,癫痫治疗的目标,总体目标 确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量 使他们能够和癫痫以及相关的精神和身体障碍和谐共处 为了达到这个总体目标，必须满足以下一些目标,癫痫治疗的目标,完全控制癫痫发作 许多前瞻性研究已经证实，和完全没有癫痫发作相比，即使长期控制了癫痫发作的病人，其生活质量存在显著差异 因此治疗的主要目标应该是完全控制癫痫发作,癫痫治疗的目标,减少恶性癫痫发作 有些病人即使应用了最大剂量药物治疗，仍不能完全控制癫痫发作 对这类病人，治疗的主要目标是尽可能减少或抑制对病人生活质量有恶性影响的癫痫发作 正确判断恶性癫痫发作，并尽可能减少之，对改善病人的生活质量具有重要意义,癫痫治疗的目标,避免药物副作用 理想的治疗目标是，在无明显毒副作用的情况下完全控制癫痫发作 有些难治性癫痫病人，为阻止癫痫复发，常常服用大剂量或超大剂量药物，以致出现明显的药物毒副作用，这种治疗对病人百害而无一利,癫痫治疗的目标,抑制临床下癫痫样活动 抗癫痫药物治疗的目标旨在抑制癫痫的临床发作，一般情况下，EEG正常化既不是主要目的，也很难达到 但是在一些特定情况下，抑制EEG癫痫样发电是合理必要的 ,如具有严重EEG异常同时伴脑功能障碍的婴儿和儿童病人,癫痫治疗的目标,降低发病率和死亡率 近些年大量研究表明，癫痫的死亡率有所上升，部分由于癫痫发作时导致意外事故，部分和癫痫不明原因突然死亡有关，尤其是频繁大发作病人 因此，有效地药物治疗可明显降低癫痫的发病率和死亡率,癫痫治疗的目标,避免药物间不良相互作用 抗癫痫药物间在药代动力学或药效学水平存在相互作用 抗癫痫药和避孕药或伴随疾病治疗药间均可能存在相互作用 医生应意识到这些，并尽量减少药物间不良相互作用,以达到安全治疗,癫痫治疗的目标,避免妨碍病人生活 尽量避免给病人的日常生活强加过多的限制 药物治疗也尽量减小对日常生活的干扰，一日12次服药对日常生活干扰小，而且依从性也好,癫痫治疗的目标,阻止癫痫源发生 反复的癫痫发作可能引起神经解剖不可逆的损害，从而导致发作难以控制，即产生癫痫源灶 目前的临床研究表明，大部分抗癫痫药仅能改善临床症状，不能改变疾病的自然病程。如何阻止癫痫源的发生，尚需进一步研究,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗 如何治疗 抗癫痫药物治疗方针 新诊断癫痫病人的治疗步骤 慢性癫痫病人的治疗 特殊人群抗癫痫药物的使用,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗 如何治疗 抗癫痫药物治疗方针 新诊断癫痫病人的治疗步骤 慢性癫痫病人的治疗 特殊人群抗癫痫药物的使用,何时开始治疗,癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药物控制发作 但是对首次发作、发作有诱发因素或发作很稀少者，均应酌情考虑,目前总的原则,何时开始治疗,癫痫的诊断是否明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗是不正确的 需要估计反复发作的机会及长期口服抗癫痫药物的毒副作用 癫痫发作是否有诱发因素,对于新就诊的病人，在开始治疗前应慎重考虑以下一些因素,何时开始治疗,应确定是否为癫痫性发作 是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作前的一些较轻的发作 应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利弊,对于首次癫痫样发作的病人,应慎重考虑以下一些因素,以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗 首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者 发作有明确诱因，如酒精戒断、高热、低血糖等 在急性疾病中的发作 妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症 合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者,首次癫痫样发作的处理原则,首次癫痫样发作的处理原则,以下情况应给予抗癫痫药物治疗 发病年龄小，患有先天性的遗传代谢病或伴有神经系统损害者 脑电图有明确癫痫样放电者 有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形 首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者，发作后具有Todd麻痹者 家长或本人强烈要求者或 司机和高危环境工作者,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗 如何治疗 抗癫痫药物治疗方针 新诊断癫痫病人的治疗步骤 慢性癫痫病人的治疗 特殊人群抗癫痫药物的使用,如何治疗,选择哪种抗癫痫药物 药物的使用方法和剂量的调整 首次单药治疗失败怎么办 癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,抗癫痫药物的选择,对癫痫发作及癫痫综合征进行正确分类是合理选药的基础,总的原则,表1 成人和青少年癫痫不同发作类型的用药选择,* 在有些国家也作为一线药物使用,表2 常见儿童癫痫综合征抗癫痫药物的选择,表3 抗癫痫药可能加重的发作类型,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫首选治疗：单药治疗。 新诊断特发性全面性癫痫初治的首选药物是丙戊酸。 新诊断症状性部分性癫痫初治的首选药物是卡马西平和奥卡西平。,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,特发性全面性癫痫药物治疗中，丙戊酸是与其他药物联合使用的首选药物。 症状性部分性癫痫的药物治疗中，卡马西平/奥卡西平+托吡酯/左乙拉西坦/丙戊酸、丙戊酸+拉莫三嗪是常用配伍。 健康育龄期妇女特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫的首选用药是拉莫三嗪。,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,特发性全面性癫痫伴抑郁的患者首选用药为丙戊酸和拉莫三嗪。 症状性部分性癫痫伴抑郁的患者首选用药为拉莫三嗪、奥卡西平和卡马西平。,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,特发性全面性癫痫伴有认知功能损害的儿童、老年人首选用药为拉莫三嗪，一线用药为拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸。 症状性部分性癫痫伴有认知功能损害的儿童、老年人首选用药为拉莫三嗪或奥卡西平，一线用药还有左乙拉西坦。,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,特发性全面性癫痫伴有肾功能不全且进行透析治疗的患者首选用药为丙戊酸，一线用药为丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦。 症状性部分性癫痫伴有肾功能不全且进行透析治疗的患者首选用药为拉莫三嗪，一线用药还有左乙拉西坦。,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,特发性全面性癫痫伴乙肝患者（无论肝功能是否正常）首选用药为托吡酯和左乙拉西坦。 症状性部分性癫痫伴乙肝、肝功能正常患者首选用药为奥卡西平。 症状性部分性癫痫伴乙肝、肝功能异常患者首选用药为托吡酯和左乙拉西坦。,抗癫痫药物应用专家共识（2011）,急诊室中的癫痫患者（不确定类型）首选丙戊酸和左乙拉西坦。 脑卒中后癫痫的发作类型为症状性部分性发作，多为老年人，无其他系统疾病者首选拉莫三嗪或奥卡西平，与卡马西平、左乙拉西坦、托吡酯同为一线用药；伴有其他系统疾病者首选左乙拉西坦，与拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯同为一线用药。,抗癫痫药物的选择,目前倾向于应用广谱、很少加重其他发作类型的抗癫痫药物 丙戊酸 拉莫三嗪 左乙拉西坦,药物的使用方法和剂量的调整,首选单药治疗 特别对新诊断的癫痫病人效果更好，可使60的新发病人完全控制，尤其是特发性癫痫,临床用药原则,药物剂量的调整,应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又不产生毒副反应为宜，也即达最小的有效量 每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高水平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能考虑换用另一种药物治疗 切忌频繁换药,首次单药治疗失败怎么办,首先要仔细分析治疗失败的原因,诊断错误 晕厥、心律失常等 诈病、癔症性发作 潜在的新生物,用药错误 发作类型判断有误 未按发作类型选药 与其它药物间有相互作用,剂量错误 剂量过小 由于药物副作用阻碍 剂量增加,病人有误 依从性差，未按医嘱服药 生活不当，如熬夜、酗酒、 药物滥用等,首次单药治疗失败怎么办,在确认癫痫诊断明确、所选药物正确、没有可去除的诱发因素后，首次单药最大剂量，仍不能控制发作者 首先考虑再次应用第二种AED单药治疗 若无效，再考虑联合用药 仍无效者，可考虑手术,联合用药,联合用药时合理选药的依据 尽量将不同作用机制的药物配伍使用 很少或没有药物间相互作用 联合用药的种类越少越好 很少不良反应 合理配伍用药应当以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标,特发性全面性癫痫的联合用药,症状性局灶性癫痫的联合用药,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,抗癫痫药的撤停应慎重权衡停药引起癫痫复发的危险性和仍继续用抗癫痫药物所致副作用之间的利弊 一般来讲，儿童2年临床无发作可考虑停药。成人35年临床无发作可谨慎停药,癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停,撤停药物后复发的危险因素 开始抗癫痫药治疗后仍有发作者 用一种以上抗癫痫药物者 症状性癫痫 青少年肌阵挛癫痫 脑电图异常（在儿童尤有价值） 活动性癫痫病史长 有发作家族史,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗 如何治疗 抗癫痫药物治疗方针 新诊断癫痫病人的治疗步骤 慢性癫痫病人的治疗 特殊人群抗癫痫药物的使用,新诊断癫痫病人的治疗步骤,治疗的目标 用单药每天12次服用，能控制发作而不产生副作用 合适的治疗可使近60病人的癫痫发作获得控制,新诊断癫痫,第一次单药治疗,47,发作完全控制,仍有发作者，应重新考虑： 癫痫的诊断、病因 、依从性,第二次单药治疗,13,发作完全控制,40,慢 性 癫 痫,合理联合治疗,外科手术治疗,慢性癫痫病人的治疗,重温诊断和病因 要明确癫痫诊断，除外非痫性发作疾病 需要明确发作的类型，以便正确选药 了解病人的依从性 依从性差是造成慢性癫痫的重要因素之一 医务人员应告知正规服药的重要性 ，尽量改成单药治疗，减少服药次数,癫痫治疗的一般原则,何时开始治疗 如何治疗 抗癫痫药物治疗方针 新诊断癫痫病人的治疗步骤 慢性癫痫病人的治疗 特殊人群抗癫痫药物的使用,青少年癫痫（青年和少年）,一些癫痫类型可能仅在青少年期出现，如少年肌阵挛癫痫、觉醒期强直阵挛发作等 丙戊酸和拉莫三嗪是此类发作的首选药物，尤其是拉莫三嗪，由于其作用谱广，耐受性好，和口服避孕药间无相互作用，无明显致畸性（考虑到青少年生理特点），因此是青少年癫痫的首选药物,青少年癫痫（青年和少年）,儿童癫痫病人到了青少年阶段也应进行重新评估 肝脏代谢逐渐减慢，此可能会导致体内抗癫痫药物浓度增高 青春期随着体重的增加，其对抗癫痫药物的需要量也随之增加 二者之间存在一定的补偿。进入到青春期后，应定期进行血药浓度监测，以指导药物剂量的调整,育龄期女性癫痫,育龄期女性癫痫的用药受到许多因素的制约，如抗癫痫药对激素、性欲、女性特征、怀孕和生育等的影响 有研究表明，抗癫痫药可降低30生育力。大约20女性癫痫病人存在卵巢功能异常，包括无排卵的月经周期和多囊卵巢。这些问题在应用丙戊酸的女性癫痫病人中更为常见,育龄期女性癫痫,目前治疗共识,育龄期女性癫痫,最理想的情况是在怀孕前停用抗癫痫药物 对于符合停药指征的病人，待逐渐减药停药后，经过一段时间的间隔，再怀孕是比较理想的 对于不符合停药的病人来说，最好应用单药、最小有效剂量、致畸率低的药物治疗,对于打算怀孕的癫痫女性,育龄期女性癫痫,孕前3个月叶酸补充，推荐剂量45mg/day最少持续至孕初3个月 孕期应定期进行超声检查，以排除有无神经管缺陷 对于服用有肝酶诱导作用的AEDs时，在孕后期3个月每天给予维生素K10mg，可预防新生儿颅内出血,对于打算怀孕的癫痫女性,老年人癫痫,老年性癫痫是指60或65岁以后首次发作的癫痫病人 其发作类型主要为部分性发作，伴或不伴有继发性全身发作 常存在潜在的病因，包括脑血管病、脑肿瘤、痴呆等，有时病因不明,老年性癫痫的特点,老年人癫痫,生理功能发生变化（如肝肾功能降低），可致药物代谢发生改变 老年人共患病多，合并用药多，药物间相互作用多 老年人对抗癫痫药物更敏感，副作用更突出,老年人生理特点,老年人癫痫,老年人癫痫患者必须考虑药物副作用和药物间相互作用 目前推荐: 拉莫三嗪、加巴喷丁、丙戊酸,老年人癫痫用药原则,癫痫治疗的十条建议,按照癫痫发作类型和癫痫综合征来正确选择药物 先从小剂量开始，逐渐增加剂量 尽可能简化服药次数，1日12次 如果可能，监测血药浓度，尤其是发作控制不理想时 尽早给予病人一些忠告，如癫痫诊断的含义、规律服药的重要性、生活方面的一些限制等,癫痫治疗的十条建议,先选用两种正确的抗癫痫药单药治疗，疗效不佳时再联合