甲状腺癌的外科治疗课件

甲状腺癌的外科治疗 山东省立医院 田兴松,一、流行病学 1、甲状腺癌约占全身全身癌肿的1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%17.0%。 2、国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加 。 3、上海市1960年发病率为1.02/10万，1972年为2.39/10万，1978年已升高对3.80/10万。,天津等一些沿海地区是甲状腺癌的高发地区，发病率明显高于内陆，且近年有明显上升的趋势，近20年由0.8/10万上升到2.5/10万，增长了三倍。 据统计，2003年仅上海甲状腺癌发病率为5.87/10万，2004年为 6.89/10万。1996年复旦大学附属肿瘤医院收治的甲状腺癌病人为25 0名，2006年上升至735名，其中80以上来自沿海地区。,实际上，不光是中国，近三十年来，欧美国家的甲状腺癌发病率也呈显著增加的态势，以美国为例，近30年甲状腺癌的发病率就增加了23倍，甲状腺癌已占女性恶性肿瘤的第七位。目前美国每年甲状腺癌的新发病例已高达34万人。 导致甲状腺癌增加的因素很多，专家分析认为，可能主要与以下因素有关：,A.由于人们对健康越来越重视，更加注意体检，尤其是颈部超声检查和细针穿刺的广泛应用，因此使得很多隐匿性的甲状腺癌被偶然发现。因此，主要是小的乳头状甲状腺癌（肿瘤小于2.0cm）增加明显，而滤泡状甲状腺癌并没有显著增加。此外，甲状腺癌发病率增加，但其死亡率并未增加。 B.医学检查，尤其是CT等放射诊断的频繁和过度检查，导致人体甲状腺受到的电离辐射增加；因为人体甲状腺富含大量的碘，因此射线的能量更容易沉积在甲状腺内，从而导致甲状腺更容易受到电离辐射的影响，而电离辐射一直被认为是甲状腺癌的致癌因素之一。,C. 目前尚不十分清楚的其它环境因素的影响，也可能是导致甲状腺癌发病率增加的原因，其中，可能包括饮食高碘这一因素。,4、以女性发病较多，男女之12.58 5、以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，发病年龄从20岁开始明显上升，3040岁达到高峰。其平均发病年龄为40岁左右。,二、病因学 （一）放射性损伤 1、 X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物 发生甲状腺癌 。 2、 131能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少 。,机理： 1、放射线引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变 。 2、放射线使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌促发甲状腺细胞癌变。,（二）碘和TSH 1、摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变形成 甲状腺癌。 瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2较柏林等非流行高出20倍 。 2、高碘饮食也易诱发甲状腺癌。 冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高 。,3、长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。 （三）其他甲状腺病变 甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿有发生癌变可能。但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定 。,（四）遗传因素 约510%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。 三、临床表现 (一)乳头状癌 1、最常见、分化好的癌，占总数的34 。,2、病灶一般为单发，体积大小不等 ，直径在05cm以下，称之微小癌 ，直径在1cm以下的称之为隐癌 。 3、小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变 。 4、癌肿一般无包膜，仅5有不完整膜 。 5、镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支 。,6、本癌恶性度较低，10年存活率可达88 7、乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直径多在lcm以上 。 8、隐伏性癌多见于尸检，或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。,(二)滤泡状癌 1、占甲状腺癌总数的1015 2、肉眼检查实质、具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死 3、组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。,4、有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占1925 5、滤泡状癌多见于4060岁的中老年妇女，临床表现与乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移，而较多远处转移。,(三)甲状腺髓样癌 1、占甲状腺癌总数的310 2、瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约23cm,3、显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。 4、甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散发性，约10为家族性。,5、除一般甲状腺癌症状外约30患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症，或cushing代谢综合症，与肿瘤细胞产物有关 。,家族性髓样癌的特征 发病年龄较轻，诊断时平均年龄33岁，散发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁。 均为双侧性癌腺叶和多中心病变，肿瘤分布和形态不对称，可能一侧有巨大肿物而对侧仅有组织学征象，但无一例外地均为双侧病变。散发性者多为单侧肿物。,家族性髓样癌癌块较小，由于筛查，也有隐性发现。散发性者癌块直径多超过4cm。 家族性者较少见淋巴转移，远处转移更少见，可能因发现较早之故。 家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处，即腺叶上中三分之一交界处。 家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。,(四)甲状腺未分化癌 1、系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的510 2、好发于老年人 3、生长迅速，往往早期侵犯周围组织 4、肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死,5、组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。 6、主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见 。,四、诊断 1、临床表现 诊断贵在早期 凡发现孤立性甲状腺结节，临床上都要排除甲状腺癌的可能。 2、放射性核素扫描 131或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能，不能确定其性质。,3、B超检查 可以发现结节为单发或多发，结节的形态、血供、有无钙化、和周围组织的关系，还可发现肿大的淋巴结等。,4、细胞学检查 细针抽吸细胞学检查，宜在手术前1日进行，诊断符合率高。在10%病例中不能作出进一步的细胞分类，仍需手术探查，作组织学检查。 5、血液检查 甲状腺髓样癌，可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断。,临床上需警惕癌性结节的情况： 在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，其中1050是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。 成年男性甲状腺内的单发结节。 多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。,滨海居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。 儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节更可疑。 查体表现结节质地坚硬，固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。,颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常。 B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则。 穿刺检查发现肿瘤细胞，对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征。,甲状腺癌的分期 甲状腺癌的分期与病变的范围、病变的组织类型、病人的年龄有密切关系 美国癌症学会推荐的甲状腺癌分期方法包括了上述条件，根据此分期方法分析甲状腺癌3年生存率I期95以上，II期5095，III期35，IV期少于15,采用TNM分期： Tx 肿瘤无法估计 T0 未见原发肿瘤 T1 肿瘤直径3cm T2 肿瘤直径3cm T3 腺体内多个原发肿瘤病灶 T4 肿瘤固定，肿瘤穿出甲状腺被膜直接侵犯周围组织,淋巴结转移情况： Nx 淋巴结无法估计 N0 临床活组织检查淋巴结未受累 N1 临床活组织检查淋巴结受累,远处转移： Mx 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,根据肿瘤范围、组织类型、年龄等因素将甲状腺癌分为四期： I期 45岁以下任何TN,M0,45岁以上T1N0,M0 II期 45岁以下任何TN,M1,45岁以上T2N0,M0 III期 45岁以上T4N0,M0 IV期 45岁以上任何TN,M1,五、治疗 （一）外科治疗 主要涉及两个问题 一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理? 二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。,1对可疑甲状腺癌性结节的处理 合理的方案是进行筛选，对所有甲状腺结节常规做131扫描、B超检查。 有下列情况者应早期手术治疗 不除外癌性结节。 直径大于35cm囊性结节，或穿刺检查找到癌细胞或23次穿刺后不消失者。 超声检查为实质性肿物。,2对已确诊为甲状腺癌者的处理规则 取决于患者的体质情况，癌肿的病理类型和临床分期。 (1)乳头状癌： 1）如果癌肿局限在一侧的腺体内，可将患侧腺体连同峡部全部切除，同时行对侧腺体大部切除。,2）如果癌肿已侵及左右两叶，则需将两侧腺体连同峡部全部切除。 3）对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结。 4）预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。 5）对颈部有淋巴结肿大的患者，进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术，国内外的方案都是一致的。,(2)滤泡状腺癌： 1）临床上无颈部淋巴结肿大者，一般不作预防性颈清扫术。 2）有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移，所以治疗性颈清扫术还是必要的。,(3)髓样癌： 1）恶性程度中等，常沿淋巴道及血道转移，一旦颈部淋巴结转移，即可较快浸润到包膜外，累及周围组织。 2）确诊后不管临床能否扪及肿大淋巴结，一律做选择性颈淋巴结清扫术。 3）伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤，否则术中会激发高血压，影响手术顺利进行。,(4)未分化癌： 本病病程短，进展快，首诊时大多数已发生远处转移，失去根治机会，预后恶劣，不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小，适宜手术的还应积极争取作根治性手术。,甲状腺癌根治性手术 1、甲状腺癌根治性切除 施行患侧甲状腺（包括甲状腺峡部及对侧甲状腺大部）及颈部区域淋巴结的广泛切除术。,手术范围 1）甲状腺 2）甲状腺周围淋巴结（喉前、气管前、气管旁及喉返神经组淋巴结）的清除 3）胸锁乳突肌， 4）颈内静脉及颈内静脉上、中、下三组淋巴结一并切除，颈后三角（不少作者常规切除副神经）及颌下三角、颏下三角淋巴结的清除。 5）需要时还应加做前上纵隔清除。 6）更甚者颈前只保留极薄的皮瓣而切除皮下组织及颈阔肌。,2、改良甲状腺癌根治术 该术式保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，余范围与根治术相同。,适应症和禁忌症 适应证 a.浸润型乳头状腺癌。 b.浸润型滤泡头腺癌。 c.髓样癌。,禁忌证 a.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。 b.已有远处转移者。 c.未分化癌,颈淋巴结的分区 根治性颈清扫术最常清扫的淋巴结有以下3组： 颈内静脉淋巴结上、中、下组 枕后三角副神经链淋巴结 锁骨上淋巴结,1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会将颈部淋巴结分区划分，文献上应用渐多趋向一致。颈部淋巴结分区划分规定如下（图1）。 第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结。 第 II 区（level II）为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。,第III区（level III）为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同。 第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与II区同。 第V区（level V）为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。,第VI区（level VI） 为内脏周围淋巴结，或称前区（anterior compartment），包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。,颈淋巴结清扫术的分类 按手术适应证划分 1. 选择性颈清扫术（elective neck dissection）： 是指患者颈部尚没有临床可确诊的淋巴结转移（N0），但根据原发灶情况（肿瘤部位、病理分化程度、T分类、以往治疗等）来判断，有较大可能有潜在淋巴结转移，由经治医师决定需要进行颈清扫术者。,大量病例报道证明，这类手术后颈部标本病理检查有30左右有显微镜下可见的癌灶，称为亚临床转移灶或隐匿转移灶。 对于N0患者是否应做根治性全颈清扫术，各家意见不一。,2. 治疗性颈清扫术（therapeutic neck dissection）： 这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移（N1-3）而进行的，手术后标本检查约80左右有病理可确诊的转移灶。,按手术切除组织来划分 1. 全颈清扫术（comprehensive neck dissection 或 radical neck dissection）： 根据解剖部位，切除胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结（通常为颈内静脉淋巴结上、中、下组，颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结）全部切除。,2. 改良性颈清扫术（modified neck dissection）或称功能性颈清扫术(functional neck dissection)： 在这一手术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，即为“三保留”手术。有的学者还主张保留颈丛神经，通常适应于颈部转移淋巴结在3 cm以下的病例（N1）。,按手术切除的区域（范围）来划分 1. 全颈清扫术（radical neck dissection）：清扫IV区。 2. 分区性颈清扫术（selective neck dissection）：临床经验证实颈清扫的标本内并非所有分组淋巴结均有肿瘤转移。颈后三角转移较少，尤其对N0颈部手术时更是如此。,分区性颈清扫大致包括: 上颈清扫术（II区 ） 肩胛舌骨肌上清扫术（IIII区，Supraomohyoid ND）（图2）； 侧颈清扫术（IIV区，Lateral ND）(图3）； 前颈清扫术（VI区，anterior compartment ND）（图4）； 后侧颈清扫术（IIV，posterolateral ND）（图5）。,(二)化学治疗 1、分化型甲状腺癌对化疗反应差，仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效，反应率可达3045，可延长生命，甚至在癌灶无缩小时长期生存。,2、未分化癌对化疗则较敏感，多采用联合化疗，常用药物，阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)，丝裂霉素(MMC)，长春新硷(VCR)，如COA方案：CTX08d1VCRl4mgm2d1d8,ADM 3040mgm2dl。每2l天l周期。,(三)内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用，对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。 上述类型甲状腺癌细胞有TSH受体，手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素，可以抑制垂体分泌TSH，从而减少其与癌细胞上的受体结合，可以抑制癌细胞的分裂增殖，对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果，但对未分化癌无效。,一般每天用甲状腺片80120mg，或甲状腺素（如优甲乐、伏甲索等）100150ug，以维持高水准的甲状腺激素的水平，使TSH水平抑制在0.001（0.05）以下。定期复查甲状腺功能，以便调整药量。,(四)放射治疗 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，几乎与甲状腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治疗主要是放射治疗。甲状腺癌有一定吸碘能力，可以行1