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影响病案统计资料准确性的因素及管理对策【摘要】 目的 探讨影响病案统计资料的准确性因素及管理方法。有利于服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等。国际疾病分类是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用。笔者从事病案工作多年，对常见的影响病案统计资料准确性的因素有了一定的体会。病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。 【关键词】病案统计资料准确性 管理 对策 【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical, medical, teaching, scientific research, insurance, consulting, legal and other. The international classification of diseases is encoded in the form of our hospital from the patients disease coding according to the classification principle of classification. Therefore, the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources, affects the accuracy of medical statistics, also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years, the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis, treatment of the entire process of the original recording, which includes home course records, check and test results, medication, operation, nursing records. It serves the clinical, medical, teaching, scientific research, insurance, consulting, legal and other fields. 【Key words】 veracity of medical record statistic data management countermeasure 国际病案疾病分类管理；是以编码的形式对医院所收治病人的疾病按编码分类的原则给予分类。因此，疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响着医疗统计报表的准确性，也影响医教研的检索利用。笔者从事病案工作多年，对常见的影响病案统计资料准确性的因素体会如下。 1 病案编码 1.1掌握好疾病的病案编码，编码人员必须认真阅读病历。编码人员不认真阅读病历，只凭首页诊断名称编码，往往造成编码不准确，如阑尾炎是急性、慢性、化脓性、是否穿孔伴腹膜炎等。疝气是直疝、斜疝、股疝，脐疝，是否嵌顿，能否还纳，是否伴有梗阻，编码都不相同。 1.2对病历内容分析后才能进行正确编码，如：肠梗阻疾病诊断，不阅读病历编码为K56.7，但实际上病人是手术后造成的肠梗阻应编码到K91.3。尿道狭窄N35.9，阅读病历后知道是前列腺摘除术后并发尿道狭窄，正确编码为N99.1。 1.3提高专业技术水平是关键 编码人员的文化层次，医学知识，工作经验也是影响编码准确性的重要原因。如肝破裂与肝损伤不同，肝损伤是肝脏本身受到的损害，编码为K76.9，而肝破裂是外伤引起的，编码S36.1。又如诊断慢性肾炎、痛风，编码给N03.9(慢性肾炎)和M10.9(痛风)是不对的。经分析实际上是痛风引起的肾病，应编为M10.3(痛风性肾病)。 2 医师对疾病的诊断 2.1解剖部位描述不清 如舌恶性肿瘤，此诊断要写明是舌根、舌缘、舌腭弓。肺恶性肿瘤，要写明肺上叶、中叶、下叶等具体部位。类似这种部位描述不清情况数不胜数。 2.2疾病诊断名称不规范如结肠癌术后，此诊断可包括手术后来院化疗，手术后残存症状，术后伤口愈合不良。又如疾病诊断用英文缩写或简称，HIE（新生儿缺血缺氧性脑病），功血（功能性子宫出血）等。 2.3临床表现描述不完整，肝硬化食道静脉曲张出血、胃溃疡、十二指肠球部溃疡伴出血等均诊断为上消化道出血。对于外伤损害的诊断，如肝破裂、多发性骨折、药物中毒等，未仔细描述是开放性损伤还是闭合性损伤？部位损伤程度及中毒原因是药物还是其他食物？ 3主要诊断选择 3.1主要诊断的选择正确与否决定着疾病分类系列相关统计报表的质量。选择疾病性质或部位特异性不强的诊断如：“急性脑血管意外，高血压期，脑出血”，未选择“脑出血”作主要诊断。 3.2不把入院突出治疗的疾病排在主要诊断如“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能衰竭 级”，未选择“肺原性心脏病”作为主要诊断。 3.3选择疾病的某些症状作主要诊断如“急性尿潴留，前列腺肥大”，未选择“前列腺肥大”作为主要诊断。 4 确定正确主导词 疾病分类编码的操作首先要确定主导词，相当于在图书馆中检索图书时所用的“主题词”。只要找到正确的主导词才能找到附加各种修饰词的疾病或情况的编码。如：急性淋巴细胞性白血病，主导词为白血病，首先在第三卷第一部分中找出白血病，再找到淋巴细胞性，急性二个附加修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码为：C91.0M9821/3。有些诊断找不到主导词时，可采用变通的方法加以解决。如：先天性无子宫，若查“先天性”或查“子宫”，均没有，若查“缺失”见主导词下的条目：“子宫”，“先天性”，即可查到编码为Q51.0。垂体卒中，可查“出血”，见“垂体”，编码为E23.6。鼻赘，可查“息肉”见“鼻腔”，编码J33.0。 5 医院病案统计管理对策 5.1随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；患者选择多家医院就诊，需要在不同医院间传递病案资料；医院集团化，需要各合作医院间共享病案资料；商业医疗保险的出现，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出了新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。面对诸多不断出现的新需求，传统的手工病案管理方式已经很难适应。因此，如何安全、有效地管理这些日益庞大的病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的病案数字化管理系统已势在必行。必须把计算机技术融入医院病案管理和统计管理中，以规范病案首页、ICD-10疾病代码和标准统计码，准确记录、管理、统计、监控院内医疗质量、医院运行效益等各项管理指标。 该系统产出的病案统计报表符合卫生部颁布的医院管理指导手册的要求。实现卫生部、省厅、地市、医院各级统计数据的标准与同一化，使医院管理更趋科学。 5.2统计管理特点：门诊数据收集：急诊、住院、医技、综合统计分析：诊门、急诊工作报表，门诊工作 病房工作 入出院病人。病号统计报表，手术麻醉 医技科室 工作指标。门诊挂号统计，医院社会、经济效益统计。病人分类统计报表产品技术特点。进行病案统计资料的管理，做到准确无误。 6 病案质量控制及内容 6.1病案质量的内容，门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括： 其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。 医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的，治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。 死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收入住院后死亡或未办住院手续，实际已收入住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。 操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。 切口等级、愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。 病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。 6.2病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。 病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。 6.3病案借阅管理，多种形式显示输出结果、病案追踪，依据标准处理一病多名，病人随诊管理。 7 总结 编码人员要有扎实的医学基础，认真工作态度，以ICD-10的分类编码原则确定每份病案疾病诊断的分类编码，以确保疾病分类编码正确，提高病案统计资料准确性。临床医师应认真学习ICD-10编码知识和应用方法，正确掌握主要诊断的选择原则，对病案的书写正确，对病因、解剖部位、临床表现等描述完整、否则易误导编码。 我院根据病案统计管理指导手册制定了上述管理对策；1病案管理特点，质量控制及内容；病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息交流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学