早期机械通气在抢救神经源性肺水肿患者中的临床应用.doc

早期机械通气在抢救神经源性肺水肿患者中的临床应用【摘要】 目的 探讨早期机械通气在抢救重型颅脑损伤后并发神经源性肺水肿 （NPE）患者中的临床应用。方法 对32例NPE患者在常规治疗的同时，早期使用机械通气治疗，观察通气前后血气分析、生命体征的变化。结果 通气治疗后患者的缺氧症状、肺水肿体征均得到明显改善，血气分析等参数与治疗前比较有显著改善（P0.05）。结论 早期机械通气抢救NPE效果良好，对减少患者早期死亡有很大意义，能为进一步救治原发脑损伤创造时机，改善预后，降低病死率。 【关键词】 神经源性肺水肿；早期机械通气；急救神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是在无心、肺原发病的情况下，继发于颅脑损伤后的严重并发症，临床上起病急、病情重、进展快，也是导致患者死亡的主要原因之一。我科对2004年3月2008年10月收治的32例重型颅脑损伤并发NPE患者早期采用以机械通气为主的综合治疗，取得较好的临床效果，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料 32例患者中，男21例，女11例，年龄1862岁，平均（42.327.46）岁。原发病经CT或MRI确诊，其中脑挫裂伤合并颅内血肿13例，弥漫性轴索损伤8例，原发性脑干损伤11例，所有患者均存在意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）均8分。1.2 临床表现 除有颅内压增高和相应的神经系统症状外，大部分患者入院或手术后进入ICU 24 h内在颅脑损伤治疗过程中突然出现呼吸困难、烦躁、发绀，气管插管或口鼻腔内溢出大量粉红色泡沫痰，双肺大量湿啰音，所有患者均无心、肺疾患，无过速、过量输液史。床旁X线平片示肺纹理增多，大部分病例呈云雾状或蝶形阴影。1.3 治疗方法 在迅速给予高流量吸氧、降低颅内压、激素、预防和治疗并发症等常规治疗的基础上，尽早气管插管或气管切开行机械通气。使用美国产鸟牌Vela型呼吸机，通气模式采用辅助/控制（A/C）通气+ 呼吸末正压通气（PEEP）或同步间歇指令通气（SIMV）+ PEEP，初始参数潮气量810 ml/kg，呼吸频率（RR）1420次/min，吸呼比（I/E）11.512.0，PEEP 412 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），从低水平逐渐升高，吸入氧浓度（FiO2）开始为95%100%，以保证患者的需氧，以后保持在50%以下。治疗过程中出现人机对抗明显时，酌情给予咪唑安定镇静，必要时加用潘库溴铵肌松。通气过程中加强监测，根据临床情况和理化指标及时调整呼吸机参数，通气早期保持轻度呼吸性碱血症。撤机采用SIMV，逐渐降低通气频率和PEEP。1.4 监测项目 动态监测患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、RR、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SaO2）及治疗前后血气分析的变化情况。1.5 统计学处理 计量数据用s表示，应用SPSS 11.0统计软件包对组间数据行配对t检验，P0.05为差异有显著性。2 结果 机械通气2 h后各种监测指标变化情况见表1。本组32例肺水肿患者有8例在2 h内消退，12例在24 h内消退，肺水肿改善率为62.5%。出院后均予随访，时间为6个月2年，最终结果是15例死亡，其中6例死于肺水肿，9例死于严重颅脑损伤；2例植物生存，6例致残，9例恢复良好。表1 机械通气2 h后各种监测指标变化情况（略）与治疗前比较：*P0.053 讨论 NPE的发生机制复杂，目前普遍认为是冲击伤和渗透缺陷理论这两种损伤的共同结果1，在临床上表现为一组继发性的以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征，可以在伤后数分钟或数小时发生，发病急骤，进展迅速，一旦发生抢救成功率低。因此，其早期诊断和处理极为重要，延误时机将使抢救成功率降低。机械通气是治疗NPE的一项重要手段，有资料表明，早期使用机械通气救治NPE效果良好2，合理使用PEEP对颅内压的直接负面影响不明显，可明显改善氧合指标和预后3-4。 机械通气治疗NPE的目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，控制脑水肿，纠正低氧血症，为进一步积极救治创造条件。我们的体会是，早期及时应用呼吸机、选择合适的通气模式和参数是机械通气成功应用的关键。根据病情对于自主呼吸过慢、强度过弱者采用A/C模式以免自主触发不足或自主呼吸停止；对于病情有改善、呼吸功能基本恢复或准备撤除呼吸机者给予SIMV模式，同时给予适当水平的PEEP，以增加呼气末气道及肺泡内压力，使萎陷的肺泡复张，减少肺动静脉分流，改善氧合，减轻肺水肿。本组结果显示，通气治疗后患者的缺氧症状、肺水肿体征均得到明显改善，血气分析等参数与治疗前比较明显改善（P0.05）。32例患者中死亡15例，病死率46.9%，明显低于文献报道的63.5%86.7%的病死率5-6，提示早期机械通气确能有效改善NPE患者的缺氧症状和预后，明显降低病死率。 对于颅脑损伤所致的NPE患者，在处理上要同时兼顾肺水肿与颅脑损伤的治疗，机械通气时除注意对肺的保护外，还要注意呼吸力学参数对颅内压的影响。我们在对32例NPE患者进行机械通气治疗过程中，在机械通气的早期，在纠正缺氧的前提下保持轻度过度通气形式，导致轻度的呼吸性碱中毒，有利于恢复已损伤脑组织血管的自动调节功能，有助于减轻脑血管扩张，降低颅内压7，对原发病有益；待病情好转后，逐渐使PaCO2恢复至正常水平，避免引起颅内压反跳8。因为有研究发现，长时间过度通气、持续低PaCO2可使脑血管收缩，甚至痉挛，进而加重脑缺氧及继发性脑损害9。这些特点在NPE的治疗中应予重视。 总之，本组结果提示早期机械通气抢救NPE的治疗效果是良好的，对减少患者早期死亡有很大价值，为进一步救治原发脑损伤赢得机会和时间，改善预后，降低病死率，但其最终预后与原发脑损伤的严重程度有关。【参考文献】 1 朱艳珍,吴珊.神经源性肺水肿的研究进展J.国外医学：脑血管病分册，2005,13(11):839-842.2 黄文平,唐瑞璠,范真,等.42例神经源性肺水肿早期机械通气的临床分析J.中国危重病急救医学,2007,19(2):114.3 王刚.呼气末正压在重型颅脑损伤治疗中的应用J.中国煤炭工业医学杂志,2007,10(9):1017-1018.4 焦桂萍,谭新杰,胡长林.呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性肺水肿治疗中的作用J.中华创伤杂志,2007,23(2):110-111.5 杨树林,谢永强.神经源性肺水肿63例报告并文献复习J.中国危重病急救医学,2006,18(6):322.6 田力学,韩宏彦,刘胜利,等.创伤性神经源性肺水肿的治疗(附19例临床分析）J.创伤外科杂志,2001,3(2):125.7 Pyeron AM. Respiratory failure in the neurological patient: the diagnosis of neurogenic pulmonary edema J. J Neurosci Nurs,2001,33(4):203-207.8 张波,高和.实用机械通气治疗手册M.北京:人民军医出版社,20