陈贤楠-小儿机械通气有关的一些基本概念.pps

小儿机械通气的一些基本概念,北京儿童医院 陈贤楠,内容提要,小儿呼吸系统特点的简介 心肺呼吸影响的基本概念 小儿呼吸支持概念的演变,一些临床基本概念,概念1.肺氧合障碍-动脉低氧血症,换气功能障碍机制： 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动静脉分流 通气障碍： PaCO270mmHg 循环性低氧血症,按肺部疾病分： 原发或继发肺疾病 限制性或通气性肺疾病 弥漫性或局灶性 间质或实质性 肺血管疾病：PH 肺栓塞,概念2.缺氧的类型,呼吸性缺氧：肺氧合/动脉氧合障碍。肺部疾病引起。 循环性缺氧：体循环/微循环引起 细胞性缺氧： 细胞线粒体能量代谢障碍 血红蛋白异常性缺氧：中毒(CO/NO) 混合性缺氧： 观察 紫绀：中心性 周围性 动脉血氧压和中心静脉或混和静脉血氧饱和度 ( PaO2 /SvO2 或ScvO270% 注意经皮脉冲氧饱和度(SpO2)监测的局限性,概念3.婴幼儿ARDS特点-三个并存,急性、弥漫性、炎症性肺损伤，肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿(渗透性/限制性/非心源性) 肺血管高渗透性肺水肿和高压性肺水肿机制并存、 限制性和梗阻性肺功能障碍并存 或心/肺功能障碍并存 治疗策略 早期无创正压心肺支持；及时插管开放气道；通气模式选择和液体疗法兼顾心肺功能；,概念4.最佳PEEP概念,最佳PEEP的理论含义因人而宜，从整体出发应以最高氧运输为目标。从机械通气安全性角度，应选择尽量低的氧浓度和PIP-PEEP值，或以最佳静态肺顺应性、最小肺内分流为目标。 总之，需要应综合考虑利弊来确定最佳PEEP。同时强调动态、个体化设置，必须每天对重症ARDS病人进行最佳PEEP确认。,获得最佳PEEP方法,充分镇静,放置动脉导管，应用压力控制通气模式下,持续床边经皮氧饱和度（SpO2）、心率、血压监护，必要时经扩容、血管活性药物调整后使血压、心率达可接受状态。 在原有PEEP值基础上测定动脉血气值，维持原呼吸机参数基础上，调节FiO2使SpO2至85%，再逐渐增加（或减低）PEEP值（每次2cmH2O）,观察约5分钟，根据床边SpO2、心率、血压参数变化，判断PEEP需进一步增加或减低方向，如此重复进行，最终复查血气值，计算的氧合指数值，并结合血压心率变化，最终选择PEEP的最佳值。,概念5.肺间质和间质性肺疾病的概念,狭义的肺间质被理解为肺泡间隔，不涉及肺泡和毛细血管 肺间质是肺内支持组织包括： 疏松结缔组织（占2/3）：支气管血管周围鞘/小叶间隔/脏层胸膜 实质间质（占1/3）：肺泡壁 注：目前英文文献有两种术语：间质性肺疾病(Interstitial lung disease ILD);弥漫性实质性肺疾病(Diffuse parenchymal lung disease DPLD ).从字面看容易造成肺部间质和实质不同受损错觉，而本质是指间实质均受累，以多病因所致炎症，进而发生纤维化，表现限制性肺（氧合）功能障碍为主的弥漫性肺疾病(200多种),概念6.正常功能残气量与肺血管阻力,概念7. 氧合指数与改良氧合指数-重度ARDS柏林标准？,PEEP10 cm H20， CRC20 mlcm H20 VECORR13L/min 两者中的任何一 PaO2FiO2100mmHg， 胸片3或4象限的斑片状致密影，可提示重度患者中的高危人群。它占ARDS总体的15，病死率为52 注： 呼吸系统的静态顺应性(CRC )=即潮气量(m1)(平台压一呼气末正压)(cmH2O)；校正的分钟呼气量(VECORR)，即分钟通气量动脉PaC02(mmHg)40(mmHg)；,关于氧合指数,氧合指数(oxygenation index,0I) OI（FiO2mPaw100）/PaO2。 0I 25-30时，提示呼吸衰竭严重并可能向不可逆发展; 当OI40时，持续4小时，被认为新生儿RDS应用体外膜肺指证。 0I在较短时间内上升510点，提示病情急剧恶化，需立即采取有效干预措施。 OI概念也在成人临床应用，ARDS后1224 h OI不断增高是高死亡率的独立危险因素，OI30常预示常规通气失败，是采取非常规通气方式的适应证,改良氧合指数(PaO2/FiO2 ),轻度：PEEP或CPAP5cmH20时 200mmHg Pa02/Fi02300mmHg 中度： PEEP5cmH20时 100mmHgPa02/Fi02200mmHg 重度： PEEP5cmH20时 Pa02/Fi02100 mmHg,改良氧合指数局限性,生理学研究结果显示Pa02/Fi02受到FiO2 的影响,（JIntensive Care Med, ,32(10):1494） 机械通气时受呼吸机参数影响。此时OI更合理 重度ARDS患者合并休克、MODS时，存在循环性、细胞性缺氧和多种药物干预(如扩血管药)等都会影响氧合。 最重要的是：Pa02/Fi02需要测得血气中Pa02值计算，而血气值本身属于“快变量”不宜作为ARDS如此复杂疾病模型的“命令参量”,概念8.小婴儿呼吸系统解剖生理特点,气道窄,阻力大 R 1/r4 肺顺应性(C)小 是成人的1/20, 重症肺炎下降1/2 时间常数变化大 Tc R C 功能残气量(FRC)少 占肺总量10(成人30%） 呼吸肌易疲劳 耐疲劳呼吸肌少 临床表现：易发生气道梗阻、肺不张、 泵衰竭 心肺功能互相作用强,呼吸支持技术发展的历程 临床医生如何定位？如何掌握？组织管理？ 无创与有创呼吸支持 利/弊 转换时机(从SARS到禽流感的争论) (儿科nCPAP应用策略？亲自试一试 常规) 从呼吸支持到心肺功能支持 2012年2个国际文件控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸念 人机同步？-ARDS 通气策略的共识与分歧,婴儿nCPAP应用的不同目标和策略,早期目标性应用：休克、呼吸窘迫、ARDS、肺水肿等 早期预防性应用：呼吸肌疲劳、CO2轻度储留。毛细支气管肺炎，急性感染性多发性神经根炎，先天性喉软骨软化，神经肌肉疾病 早拔管撤机应用: 危重病观察性应用:肺血多先心病和 MODS等早期目标性治疗或序贯性心肺功能支持,呼吸支持治疗内容 (Respiratory therapy),氧疗 普通给氧 正压给氧 高压氧舱给氧 医用气体和药物吸入 一氧化氮、 氦气 干扰素、 2受体兴奋剂、 肺表面活性物质 温湿化和胸部物理治疗 体位引流 经胸壁振荡 机械通气 常频/ 高频 ，正压/负压 体外膜氧合器 、血管内膜氧合器 液体通气 高氟碳部分液体通气、氧合氟碳腹腔通气 （氧合氟碳腹腔通气对兔急性肺损伤的治疗作用 天津医药 2009年8期）,有关心肺功能互相作用的参考文献,儿科重症医学理论与诊疗技术 北京大学医学出版社 2011年第1版 婴幼儿心肺相互作用和呼吸循环相互作用第900页(刘大为主编 “实用危重医学”人民卫生出版社 2010年 第1版) 正压机械通气时的心肺交互影响.见陆显声 王辰主编 肺循环病学 人民卫生出版社 2007年第一版 674677页 Robothanm JL, Cardio respiratory interactions In Rogers MC, Textbook of pediatric intensive care . Williams Wilkins, 3nd ed, 1996,p 369397. JJ.Pediatric Critical Care 2nd.Mo