纤维支气管镜纤支镜在ICU机械通气患者的应用.doc

纤维支气管镜（纤支镜）在ICU机械通气患者的应用 【摘要】目的评价纤维支气管镜(纤支镜)在机械通气患者中的应用价值。方法在监护下对72例机械通气患者行纤支镜检查及治疗。结果对血氧饱和度下降、呼吸和心率不稳定、气道压力明显不稳定、血痰、肺不张、严重肺部感染等能查找出原因，并予相应的镜下治疗，效果显著；纤支镜引导经鼻气管插管、换管及引导插胃管成功率高、效果好。结论纤支镜在机械通气患者中的应用可以发挥重要作用。 【关键词】纤维支气管镜机械通气 机械通气是治疗呼吸衰竭的有效手段，而气管插管或气管切开后各种并发症的出现可明显降低患者的治愈率。纤维支气管镜(纤支镜)在临床的广泛应用，不仅为呼吸系统疾病的诊断和某些肺部疾病治疗提供了一项重要方法，而且可以明显减少和救治机械通气病人的并发症，提高机械通气病人的治愈率。本研究就我院ICU病房2009年1月2009年12月收治的72例机械通气患者行纤支镜检查及治疗的效果进行评价，以明确纤支镜在机械通气患者中的应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料本组72例均为ICU病房开放人工气道给予呼吸机辅助呼吸的危重患者。其中男51例，女21例，平均年龄61.22岁；颅脑外伤后合并肺部感染21例，严重多发伤13例，胸部外伤9例，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭5例，重症肺炎7例，有机磷中毒4例，急性脑出血13例；72例患者中，行经口气管插管45例，气管切开27例，气道开放时间2109天。 1.2纤支镜检查及治疗指征72例患者因血氧饱和度下降、呼吸和心率不稳定、气道压力不稳定、严重肺部感染、肺不张、血性痰等原因接受纤支镜检查及治疗，纤支镜型号为01ympusP30。 1.2.1适应证（1）气道压力持续45mmHg；（2）氧浓度50%60条件下，指端血氧饱和度持续90；（3）PaO260mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染，单侧或双侧，单发或多发；（5）两肺大量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。 1.2.2禁忌证(1)严重心律失常；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重的低氧血症；（6）严重衰弱；（7）麻醉药物过敏。 1.3方法 1.3.1操作方法按常规作好纤支镜检查准备，所有患者均在ICU床旁进行，严密心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。机械通气患者在吸纯氧3min（不脱开呼吸机）后进行。在静脉推注地西泮10mg，患者安静后，通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，从纤支镜注入2利多卡因510ml局部黏膜麻醉，纤支镜进入气道吸取主气道及各段支气管分泌物，对肺部感染性疾病取深部（细支气管内）痰标本，纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。 1.3.2操作注意点（1）操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间及操作间隙给予100%纯氧机械通气；（2）所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；（3）操作中血氧饱和度下降明显时，可分次进行。当氧饱和度降至85以下，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95以上后继续操作；（4）经气管套管插入纤支镜时，不如常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在纤支镜表面涂以少许无菌石蜡油。 2结果 2.1术前动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2等各项指标不正常29例，行纤支镜检查发现：为深部痰液黏稠引流不畅所致通气功能障碍，纤支镜吸痰后明显改善，其中肺水肿患者4例，经纤支镜吸痰后予强心、利尿、应用人血白蛋白等治疗后明显改善。治疗前、后（2小时）血气分析结果表明，纤支镜治疗后pH上升（t=9.69，P<0.001），PaCO2下降(t=21.55，P<0.001)，PaO2上升(t=16.69，P<0.001)，差异有显著性。 2.2术前机械通气气道压力明显不稳定，常规吸痰及排除呼吸机故障不能缓解4例，行纤支镜检查发现：2例为大块痰痂堵塞导管，经纤支镜吸引+活检钳钳取后改善；1例为导管插入过深与气管隆突相抵，同时伴有气管黏膜局部水肿导致吸痰不畅，经调整导管位置、镜下吸痰及局部抗感染治疗后改善；1例为导管气囊破裂，更换导管后改善。 2.3术前肺不张5例，纤支镜镜下所见为黏稠痰栓或血凝块堵塞支气管开口导致肺不张，经活检钳钳取大块痰栓或血凝块、生理盐水支气管灌洗及彻底吸引痰液等处理后，患者肺不张复张。 2.4严重肺部感染常规纤支镜检查及治疗23例，每例应用纤支镜115次。镜下取痰细菌培养23例获30株细菌：其中金黄色葡萄球菌4株，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌各8株，大肠埃希菌4株，嗜麦芽假单胞菌2株，产气肠杆菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌各1株；白色念珠菌0株,肺毛霉菌病1株。多为革兰阴性杆菌感染，其中7例合并真菌二重感染，吸痰管法细菌培养只有15例发现16株细菌，其中金黄色葡萄球菌1株，铜绿假单胞菌4株，肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌各3株，嗜麦芽假单胞菌1株，白色念珠菌、产气肠杆菌各2株，阴沟肠杆菌及不动杆菌各0株。两者有显著性差异（P<0.05）。 2.5血痰7例，纤支镜检查：其中6例为反复吸痰致气管下段至隆突周围黏膜充血水肿、糜烂出血，经改进吸痰方法、抗炎、局部应用止血药、增强营养等治疗后出血缓解，1例为气管切开部位渗血，立即缝合渗血部位后出血停止。 3讨论 3.1自1964年日本学者Ikeda(池田)研制纤支镜逐渐应用于临床，由于它具有可弯曲性、直径小、视野广、操作方便安全、病人痛苦小等优点，其应用越来越广，技术也日臻完善，不仅用于疾病的诊断上，而且在疾病的治疗中也成为不可缺少的技术手段。 我院在机械通气患者中应用纤支镜主要有以下几方面体会： 3.1.1引导和调整气管插管机械通气必须建立人工气道，对需要长期机械通气而又不考虑气管切开的患者行纤支镜引导经鼻气管插管，可提高气管插管的成功率，减少了并发症，而且经鼻气管插管耐受性强，是近年来兴起的一项危重病救治技术1，2。 3.1.2肺不张机械通气病人由于痰液阻塞、肺部感染、潮气量过小及气管插管过深等原因而引起肺不张，而且大部分病人为痰液阻塞、肺部感染等所致，病情往往急转直下危及生命。纤支镜的应用可及时明确肺不张的原因，并立即进行积极的镜下治疗，如经活检钳钳取大块痰栓、生理盐水反复灌洗及彻底吸引痰液等处理，肺不张很快消失，而且纤支镜处理越及时，效果越好。 3.1.3严重肺部感染机械通气时，人工气道的建立破坏了呼吸道的生理屏障，镇静剂或肌肉松弛剂的使用导致纤毛运动减弱、咳嗽反射抑制、分泌物潴留，吸痰管、湿化器和呼吸机管道消毒不严又直接导致了病原微生物的侵入，加之接受机械通气者大多全身抵抗力低下，因而肺部感染在机械通气治疗者中相当常见，且其发生率随机械通气时间的延长而升高。纤支镜的应用可以对气道分泌物充分吸引，保持气道的通畅，加速肺部感染的吸收，多次应用纤支镜清除气道分泌物及局部应用抗生素，还可减少全身抗生素的应用。经纤支镜取痰培养其结果的特异性高达80%-100%，敏感性达70%-90%，明显高于喉口取痰的准确性3，有助于选择敏感抗生素，及时控制感染3，早日出现肺部感染控制窗，有创机械通气时间可明显改善4。 3.1.4血性痰机械通气的病人出现血性痰的原因多为气管黏膜充血水肿、局部糜烂出血，较少有大出血现象。出血部位多在气管插管前端至隆突周围。气管黏膜糜烂出血的原因主要与肺部的严重感染、全身营养不良有关，也与气道湿化不足、反复粗暴吸痰刺激等有关。经纤支镜检查可明确出血原因，及时予镜下。少数病人出现血性痰与气管切开切口缝合不好渗血有关，应引起注意。 3.2纤支镜检查的注意事项纤支镜检查及治疗均为侵入性操作，故操作前应尽可能充分了解病情，要求主管医师或值班医师在场协助观察，须行心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护，以保障整个操作过程的顺利进行。在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：(1)严密观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。(2)应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.52.0mm。(3)必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度85时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。(4)当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP），故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。(5)清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。 参考文献 1严振球,贺端清,袁延才,等.ICU机械通气病人吸痰导致低氧血症的探讨J.临床军医杂志,2006,3