picc管护理及常见并发症课件

PICC管护理及常见并发症,2017年3月30日 十二病区,外周穿刺中心静脉导管,PICC Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年） 从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性药物的治疗（化疗药物等） 长期静脉输液治疗 压力输液 外周静脉条件差 23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）,PICC禁忌症,无法合作的患者 严重的出、凝血障碍 患者的体形不适合预置入的器材 确诊患者或疑似对器材的材质过敏,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 缺乏外周静脉通道的患者 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定 乳癌术后患侧手臂的血管,留置PICC管的术前准备,确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性 无明确禁忌症 向患者介绍PICC相关知识 签署知情同意书,PICC穿刺前评估,治疗方案（疗程、药物特性、用药方式） 患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择） 既往输液史 心理准备,PICC静脉选择,表潜外周静脉，走行顺直，阻力小 静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉 柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC穿刺记录,穿刺导管的名称，型号 所穿静脉 置入深度、臂围、主要血液生化（填写穿刺前评估及置管后记录） 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果 穿刺过程中患者情况,PICC术后护理-冲管,每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。 必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。,PICC术后护理-冲管,PICC术后护理封管,封管步骤： SAS或SASH S：指生理盐水 A：指给药 H：指稀释肝素液 封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管 用生理盐水封管时，在最后剩3-5ml时，边推注边退注射器及针头 用肝素钠稀释溶液ml正压封管时，当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器,PICC术后护理采血,导管输液时采血程序,.停止导管输液，撤除输液接头 .同上 3. 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。,经导管采血程序, 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。,注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞,PICC术后护理换药,换药时间： 置管后24小时，明胶海绵压迫；如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换 消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料 消毒方法：顺时针逆时针顺时针 消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等,穿刺口渗血和血肿 静脉炎 静脉血栓 皮肤问题 感染：局部感染、导管相关性感染 导管堵塞 导管损伤：破裂 、断裂 导管移位脱出,PICC置管常见并发症 与留置相关的并发症,穿刺口渗血和血肿,原因 穿刺针型号过大 出凝血功能异常（血小板、出凝血时间） 抗凝治疗（华法林） 创伤性穿刺 血管状况 穿刺后肢体活动未控制 衣袖过紧,穿刺口渗血和血肿,预防 用药史 实验室结果 避免“钓鱼”探针,穿刺口渗血和血肿,处理 正确的穿刺技术 加压 加压敷料固定 及时更换敷料 止血剂 健康宣教到位（上肢适当控制活 动，禁提重物；衣袖不宜过紧）,静 脉 炎,分类 - 机械性静脉炎 - 血栓性静脉炎 - 细菌性静脉炎 - 化学性静脉炎 一旦发生，必须确认静脉炎的类型 建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况,静脉炎分级,级别 临床标准 0 没有症状 1 穿刺部位发红伴有或不伴有疼痛 2 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成， 可触摸到条索状的静脉 4 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成， 可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm，有脓液流出,机械性静脉炎,临床表现 常于置管后3-7天出现 沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛 局部硬结、穿刺点渗液,机械性静脉炎,原因 精神紧张- 静脉痉挛 血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液 穿刺血管选择不当：头静脉置管 导管型号、材质选择不当 手套上的滑石粉未冲洗干净 送管速度过快：每次1cm 置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管,机械性静脉炎,预防 心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反复穿刺 选择合适的导管材质和型号 将滑石粉冲洗干净 将导管充分浸泡在生理盐水中 送管动作轻柔匀速：每次推送1cm 肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术） 正确指导带管手臂的活动,机械性静脉炎,正确指导带管手臂的活动 第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合 第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环 原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节,机械性静脉炎,处理： 抬高患肢，增加手指的精细活动， 促进静脉回流 局部： - 喜疗妥乳膏，可预防性使用 - 安普贴、康惠儿水胶体敷料 - 湿热敷/中药外敷 - 物理治疗：红外线、微波照射等,静 脉 血 栓,滚蛋不了的血栓君 血栓形成是机体自身对置入体内异物的一种反应 血栓形成是长期留置导管无法回避的问题,静 脉 血 栓,血栓形成的主要因素,静 脉 血 栓,临床表现 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚 至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅 静脉扩张 基础臂围增加 2 cm 也可以没有临床症状（无症状血栓）,静 脉 血 栓,血栓形成,基础臂围增粗,静 脉 血 栓,诊断方法 静脉造影是确诊静脉血栓的 金标准 血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性、特异性较高 凝血象检查（D-2聚体）,静 脉 血 栓,预防 根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（45%） 避免选择影响肢体活动的静脉进行置管 穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤 适当的肢体活动，避免压迫术肢 保持导管尖端在适当的位置（SVC下1/3或者SVC与右心房交界） 超声导引技术置管 足够的水分补充,不推荐常规使用药物 预防CRT,静 脉 血 栓,处理 血管超声检查，确诊血栓情况。 请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。 血栓急性期不要急于拔管。避免产生活动的栓子 抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。 告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落。,常见皮肤问题,临床表现 穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。,皮 肤 问 题,原因,皮 肤 问 题,轻度：轻微瘙痒，红斑，面积： 55cm以内 中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘 疹，潮湿，面积55cm以上，部分有粟 米状皮疹 重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积 达10x10cm以上,接触性皮炎的分级,皮 肤 问 题,规范撕除敷料的手法 消毒剂必须充分的待干 预防性的使用皮肤保护剂 合理选择敷料 合理选择消毒剂,接触性皮炎的预防,皮 肤 问 题,轻度： 予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。 选择低敏、透气敷料。 中度、重度： 予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理盐水清洗离穿刺点1cm以外发红的皮肤，充分待干后予曲松素软膏外涂，给予纱布固定导管，每天复诊。 皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。 重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。,接触性皮炎的处理,纱布换药注意事项,无菌操作 妥善固定，防止脱落 48小时以内更换 2011年版的静脉输液治疗护理学提到：使用透明敷料固定导管7天与无菌纱布敷料固定导管2天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别,皮 肤 问 题,接触性皮炎的护理措施,对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理。 做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力网套固定。 注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏。 对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。,皮 肤 问 题,导管相关性感染,局部感染 导管相关性血流感染（CRBSI）,局 部 感 染,原因 违反无菌原则 维护不及时到位 穿刺点反复受到刺激,局 部 感 染,预防 严格无菌技术 及时维护导管 固定翼的位置,局 部 感 染,处理 取分泌物作细菌培养 离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼 每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率 按医嘱全身使用抗生素 必要时拔除导管,导管相关性血流感染 (CRBSI),定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,CRBSI的来源,穿刺点皮肤细菌定值（60%） 操作者的手 污染导管 污染接头 污染液体（1%） 细菌从其他感染灶经血到导管(28%),导 管 堵 塞,导 管 堵 塞,输液速度减慢或停止 给药阻力大 无法抽回血 无法冲管 输液泵持续高压报警 导管内可见沉淀物或凝固的血液 可突然发生，也可持续加重,临床表现,导 管 堵 塞,非血凝性因素（导管失去功能中40%由此引发） 不正确固定方法使导管打折 维护不当，未及时或正确冲管 药物沉积：甘露醇等 药物配伍禁忌 脂类药物堵塞：TPN、脂肪乳 导管易位,导 管 堵 塞,血凝性因素（末端开口式导管堵塞中最常见的原因） 维护不当，未正确冲封管 患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞 胸腔内压力增高，血液反流入导管 导管末端易位,导 管 堵 塞,非血凝性堵塞的预防 按时、充分、正确的冲管 掌握药物配伍禁忌，合理输入药物 妥善固定导管，防止导管打折、扭曲,导 管 堵 塞,血凝性堵塞的预防 确定导管尖端正常位置 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 合理选择封管液，正压封管 - 一般病人/血小板低下：生理盐水封管 - 肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管,导 管 堵 塞,非血凝性堵塞的处理 易溶于酸性药物的沉积： - NaHCO3 易溶于碱性药物的沉积： - 0.1%HCL（盐酸） 脂类堵塞： - 70ETOH（酒精） - 0.1NaOH（氢氧化钠）,导 管 堵 塞,血凝性堵塞的处理 血凝性堵塞：溶栓治疗 不完全堵塞： 直接注入溶栓药物（ 5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15 分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲式冲管。 完全性堵塞：负压复通技术,负压溶栓复通技术,Step1: 去除肝素帽，连接预充好的三通 含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器,负压溶栓复通技术,Step2: 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,负压溶栓复通技术,Step3: 回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度使导管 管腔内形成负压,负压溶栓复通技术,Step4: 旋转三通，使5毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，尿激酶进入导管管腔,导 管 损 伤,症状及表现 导管外露部分漏液（体外 破裂或断裂） 给药时液体自穿刺点回漏（体内破裂或断裂）,导 管 损 伤,原因 穿刺鞘反复使用损伤导管 导丝划伤导管 修剪导管不当 安装连机器方法不当 不正确的导管固定 暴力冲管和高压注射所致 锐利物品的意外损伤 患者躁动、精神异常,预防 提高穿刺技巧，规范置管操作 必须使用10 mL以上的注射器进行操作 使用输液泵时，4F导管，压力 800ml/h，5F导管压力1000ml/h 避免针头等锐器和导管混放 对于神志不清的患者加强照护,导 管 损 伤,导 管 损 伤,处理 体外导管破裂或断裂：修剪破裂末端或重新置管 体内导管破裂：拔管 体内导管断裂：立即用止血带或布条扎在病人腋窝 根部，X线透视下由介入科医生处理,导管移位脱出,临床表现 滴速减慢 输液泵报警 无法抽到回血 外量导管长度增加 神经刺激 听觉感知,导管移位脱出,原因 病人穿、脱衣服 病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出 导管固定方法不当 更换敷料方法不当 过度