产后出血课件_4

1,产后出血,概述,定义：胎儿娩出后24小时内阴道出血或达到500ml。 是产科最常见、最严重的合并症之一,居导致我国产妇死亡原因的首位。 产时及产后2小时出血量占总出血量50%70%，故观察产后2小时出血情况时防止产后出血的关键。,3,按发生时间分为： 1.原发性产后出血，一般发生于产后24小时内，发生率46 2.继发性产后出血，一般发生于产后24小时6到12周，发生率1,4,病 因,宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 晚期产后出血的常见原因,5,（一）宫缩乏力（约占70）,1.全身性因素：体质虚弱，急慢性病史，精神紧张，使用镇静剂或麻醉剂 2.产科并发症：妊娠期高血压，前置胎盘等 3.局部因素：子宫肌壁过度膨胀，子宫肌纤维受损，子宫发育不良，膀胱直肠过度充盈，子宫颈口较紧或过度屈曲等,6,（二）胎盘因素（约占20）,按胎盘剥离状况有以下几类： 1.胎盘小叶或副胎盘残留 2.胎盘粘连或植入 3.前置胎盘及胎盘早剥,7,（三）软产道损伤（约占10）,常见于急产，巨大胎儿，缩宫素催产，阴道助产指征不正确或粗暴的阴道操作,8,（四）凝血功能障碍（比例较小）,1.原发凝血因子缺乏 2.继发凝血因子缺乏,9,（五）晚期产后出血常见原因,1.胎盘或胎膜残留残留 2.胎盘附着部位子宫复旧不全 3.剖宫产术后晚期产后出血，多由于子宫下段横切口裂伤、出血、血肿形成，感染、切口愈合不良所致,10,诊 断,严格正确地测量产后出血量是诊断产后出血的关键，诊断的主要目的是早期发现并找出出血的直接原因，从而立即进行止血。,11,临床表现：阴道出血是最主要的临床表现，当发现产后出血时以下几点有助于识别出血部位及出血原因： 1、阴道出血时间（分为胎儿娩出后，胎盘娩出即刻及产后2小时后发生的产后出血） 2、阴道流血特点（出血持续性或间断性，流血的颜色及有无血凝块有助于鉴别出血原因）,12,处 理,处理原则： 针对出血原因迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。,13,1、宫缩乏力,按摩子宫 子宫收缩药物的应用(缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素、欣母沛) 压迫腹主动脉,14,15,16,止血方法压迫腹主动脉,17,优点 简单易行 可用于转运途中 注意点 握拳的姿势、选择位 置、力度,压迫腹主动脉,18,止血剂 子宫内压迫或填塞 介入栓塞 开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除,其他止血措施,19,子宫动脉上行支,20,缝扎子宫动脉上行支,21,缝扎子宫动脉上行支,22,子宫捆绑术示意图,23,子宫捆绑术示意图,24,纱布宫腔填塞不常规推荐,填塞不能确定控制出血 增加感染的危险 增加损伤的危险,25,2、胎盘因素,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘（50毫克杜冷丁入壶）,乙醚麻醉下取出 清宫 手术切子宫,26,27,3、软产道损伤,仔细检查 根据情况适当缝合,会阴裂伤,29,30,宫颈裂伤缝合,31,凝血功能障碍,治疗原则：去除病因，输新鲜全血，冰冻血浆、血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。但止血和补充血容量仍是主要的方法。,32,产后出血的处理原则,先简单，后复杂， 先无创，后有创,33,产后出血量测量方法（5种）,（1）目测法：是实际出血量的1/2 （2）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量，如5cm5cm，约出血2ml，10cm10cm,约出血5ml，15cm15cm,约出血10ml等 （3）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。 （4）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g/1ml）。 （5）根据失血性休克程度估计,34,休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5,为正常 指数=1，丢失血量10%30%(500-1500ml) 指数=1.5，丢失血量30%50%(1500-2500ml) 指数=2.0，丢失血量50%70%(2500-3500ml),35,失血性休克处理,在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能。 产科休克的治疗 补液原则：早；快；足；缺什么，补什么。,36,体征： 1.血压：收缩压减低显著于舒张压 2.呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数多超过100次/分；晚期出现呼吸障碍，高脉搏而低血压 3.中心静脉压：低于5cmH2O（正常812cmH2O） 4.体格检查,37,诊断要点： 1.有出血史 2.临床表现：轻度休克 中度休克 重度休克,38,1.轻度休克：休克早期，精神紧张、烦躁、恶心、心率加快110120次/分、血压正常或稍低、脉压差缩小（3040mmHg）、尿量正常或减少。 2.中度休克：休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，口唇肢端青紫，出冷汗，脉细数达120150次/分，脉压差更低2030mmHg，血压下降比正常低4050mmHg，尿量少于25ml/h或无尿。 3.重度休克：休克失代偿期：血压5030mmHg以下，甚至0，脉快大于150次/分，细弱神志淡漠，瞳孔散大，对光反应差，无尿。,产后出血紧急处理步骤,立即采取止血措施 召集应急人员 开放静脉、配血、实验室检查 记录估计出血量,紧急处理三步骤,第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。 第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。 第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），确保子宫良好收缩。,需要记住,出血超过500ml时，要立即采取这些步骤： 判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤 立即开放两条大的静脉通道 快速补充晶体液、联系血库配血备血。 启动急救机制 密切观察正在失血的产妇，预防发生严重产后出血。,针对子宫收缩乏力进一步处理,观察：每15分钟检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态 可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过60u，即1000ml液体中加20u，不超过3000ml） 血常规、凝血功能检查 出血不止要及时采取其他措施。,如何处理失血性休克,早期诊断很重要（临床判断失误的原因是过分依赖化验和检查，忽视临床症状和体征） 补充血容量原则：要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压100mmHg，心率30ml/小时，红细胞压积30%。,何种状态下应该输血？,出血量超过1000ml 红细胞比积 30% 血红蛋白8g 注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。,输血时机,越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。 最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。 在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的23倍，尽快输入。可于失血后12小时内输入10002000ml，然后慢慢减速。,输血和输液的量,失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。 库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。,不同种类血制品的作用,全血：450ml，提升红细胞比积34% 红细胞：250ml，提升HCT34% 新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白原150mg。 血小板：50ml，提升血小板5000 8000。,容量补充的顺序,先输平衡液 尽早输血 胶体液（血浆或其他胶体） 碳酸氢钠 补充糖溶液,补足的指征：,精神好 脉搏100次/分 尿量30ml/h 收缩压90mmHg 脉压30mmHg 皮肤温暖,49,其他治疗,补充凝血物质：纤维蛋白原或凝血酶原复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原150mg） 纠正酸中毒：给碳酸氢钠100200ml 抗生素,如何预防产后出血,第三产程积极处理* 使用缩宫素 (10u 肌肉注射) 夹闭脐带 可控制性地牵引脐带 第四产程处理 每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时,可控制性地牵引脐带,产后出血原因-流程图,腹部检查子宫收缩良好 子宫大而软 没有触到子宫 裂伤 收缩乏力 子宫内翻 寻找部位 宫缩剂 子宫、宫颈 继续按摩 立即还原 阴道、会阴 排除血块 手术,学会早期判断,产后出血的产妇，很多没有高危因素 产后出血事先难以预测 出血速度不同，临床表现也会不同。 提高判断的准确性,产后出血处理原则,复苏：头低位、面罩给氧、开放两条大静脉 评估：监测实验室及生命指标（血常规、凝血功能、血压、脉搏、呼吸、体温），心电监护、每小时尿量、中心静脉压 止血：按摩子宫、缩宫素、前列腺素、压迫宫腔、血管结扎栓塞、子宫捆绑 会诊：各科组人员组成的抢救小组 治疗并发症,产后出血的预防,产前 加强产前检测，及时发现高危因素，积极预防和 治疗产科并发症。 血液病及严重肝功能患者。 高危因素产妇应提前住院待产，加强监护。 积极宣传计划生育，减少人工流产及刮宫次数，降 低前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂的发生率。,产后出血的预防,产时 严密观察产程进展 及时发现宫缩乏力、头盆不称，防止产程延长 高危因素产妇及时建立静脉通路 备用宫缩剂及