主动脉夹层查房课件

,主动脉夹层,定 义,主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 主动脉内膜撕裂后 血液通过裂口进入主动脉壁中层形成血肿 血肿沿动脉壁中层不断延伸 向内外两侧膨出，形成局灶性夹层血肿,流 行 病 学,发病率 许多患者未确诊而死亡,实际发病率不明 平均年发病率为 0.51万/10万人口 美国每年至少发病 2000例 中国AD资料不详,随着高血压的增多而增加,流 行 病 学,发病年龄 男女之比约 31 多见于 5070岁 40岁少见 多见于马凡综合征或先天性心脏病，50%为妊娠妇女,病 理 学,病 理 学,AD 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离 主动脉中层的退行性变 内皮破坏,高血压主动脉粥样硬化:约占 70% 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等,主要易患因素,病 理 分 型,分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分类法即近端型和远端型 根据病程分类,DeBakey 分 型,DeBakey 型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,解 剖 示 意 图,型 型 型 DeBakey,Stanford 分 型,Stanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 ( 型) 型 未累及升主动脉的夹层为型,解 剖 分 类,解剖分类为近端夹层和远端夹层 近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型,病 程 分 类,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期 亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内,未经治疗，发病第一个24小时内每小时死亡约1% 50%以上一周内死亡 70%二周内死亡 90%一年内死亡,临 床 表 现,特点： 起病急，发展快，多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,临 床 表 现,突发性剧烈疼痛 强度比其部位更具特征性开始就特别剧烈 多为持续性 ,部位常提示夹层起始部位 呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛缓解常提示夹层停止进展 疼痛对病情进展影响较大,临 床 表 现,血压变化 通常表现为高血压 血压过低常提示夹层分离至心包积液、 胸腹膜腔 上肢血压高于下肢 左右血压相差过大 可引起假性低血压,临 床 表 现,心血管体征 主动脉瓣关闭不全（A型60%) 的症 状和体征 因相应分支血管受累可致脉搏减弱或消失 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块 可有心包摩擦音，夹层破入心包腔引起心包填塞 主动脉夹层部位可闻及血管杂音,临 床 表 现,AD累及颈动脉或肋间动脉有神经系统症状 累及冠脉致 1%2% AMI 累及肾动脉，致血尿尿闭, 肾性高血压,急性肾衰 影响腹腔器官供血引起急腹症 夹层破裂入胸膜腔引起血胸 受累主动脉周围炎症，胸腔积液（左侧多见） 夹层压迫周围组织引起声音嘶哑、上气道阻塞 吞咽困难、上腔静脉综合征等,治 疗,治疗目的 减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度（dv/dt ） 外周动脉压 控制目标：BP100-120/60-75mmHg ，HR 60 - 75次/min,根据病情选用以下辅助检查,超声 CT CTA 最为简单可靠 MRI 金标准 主动脉造影,治 疗,一般处理 药物治疗 介入治疗 手术治疗,一 般 处 理,绝对卧床、减少搬动 无渣饮食、大便通畅 避免用力、镇静止咳 监测心率、血压、外周血管搏动,药 物 治 疗,B受体阻滞剂以倍他乐克最常用 硝普钠 Ca离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静止痛药 通便剂,介 入 治 疗,适用于B型AD即型AD 封闭近端入口使假腔变实 现有支架须切开动脉插管,优 点,导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受； 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症；,AD 的 护 理,一、一般护理,急性期入住CCU病房，绝对卧床休息，避免增加胸腹腔压力的活动，如用力排便、翻身、咳嗽等。 严密监测生命体征、血氧饱和度、尿量（肾动脉）等变化。 持续吸氧4-6L/min，准备好抢救药品和器械，发现异常及时处理，给予清淡易消化饮食，必要时给予通便药物。,疼痛常为首发症状，90%以上AD患者从一开始即疼痛剧烈、难以忍受一般止痛剂无效，应及时遵医嘱应用吗啡、度冷丁等止痛剂，并严密观察有无呼吸抑制现象。,二、疼痛的观察与护理,密切观察心率变化,由于疼痛、紧张、恐惧等使心率增快，常在100次/min以上，要将心率控制在6070次/min，降低心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹作用。,三、 生命体征的观察,AD主要病因是高血压，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别诊断依据之一。如血压升高者可用硝普钠滴注 ,硝普钠静滴从25-30ug/min开始 后根据血压调整，最大剂量小于300ug/min，使血压控制在100-120/60-75mmhg为最佳。 .,由于AD突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合医护治疗。并可