创伤后机体反应

创伤后机体反应 general body response to trauma,山西医科大学第一医院 ICU王美霞,对损伤以后机体的反应的重新认识可以说是90年代基础医学发展的特点。 当机体受到诸如大手术、多发性创伤、大手术等一定程度的损伤侵袭以后，产生创伤后机体反应。,创伤后机体反应,机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。 创伤后机体反应对机体既有防御和保护作用，又有损害作用。,创伤,组织损伤、感染,疼痛、恐惧,下丘脑,垂体,交感- 肾上腺轴,全身性炎症反应,炎症介质,细胞结构功能损害,神经内分泌改变,失血、缺氧,感受器,交感-肾上腺轴,缺血-再灌注损伤,全身代谢,免疫系统,器官功能,凝血系统,循环功能,多器官功能障碍综合征,防御保护,一、神经内分泌系统反应 （一）交感-肾上腺髓质系统 （二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 （三）其他激素,第一节 病理生理学改变,交感神经末梢去 甲肾上腺素增多 肾上腺髓质分泌 增加,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,创伤,恐惧,疼痛,损伤,失血,低血容量,血中儿茶酚胺浓度 ,1 促进糖原脂肪分解，增加供能 2 心血管功能,BP，血供 3 血液重分布，保证心脑血供 4 扩张支气管，增加氧供 5 促进其他激素分泌，参与代偿,儿茶酚胺的生理效应,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,应激原,下丘脑分泌,腺垂体分泌,肾上腺皮质分泌,CRH,ACTH,GC,大脑皮层与边缘系统、杏仁体、海马,糖皮质激素大量分泌，提高机体在恶劣条 件下生存能力： 促使血糖水平 改善心血管系统功能 降低毛细血管的通透性 抑制化学介质的合成，减轻炎症反应。 降低肾入球小动脉的血管阻力 稳定溶酶体膜,（三）其他激素,生长激素 抗利尿激素 -内啡肽分泌 甲状腺素 胰高血糖素， 胰岛素 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,二、免疫系统反应与炎症 （一）非特异性防御反应与炎症 （二）特异性防御反应 （三）创伤对免疫功能的抑制,激活补体系统,激活磷脂酶A2,非 特 异 性 防 御 反 应,激活单核-吞噬细胞,炎全身症反应,局部炎症反应,代偿性抗炎反应综合征,机体,三、凝血系统的改变,严重创伤还可以引起弥散性血管内凝血（DIC）,创伤早期,外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活,血液高凝状态,纤溶系统激活,消耗了大量的凝血因子,后期,血液低凝状态,四、循环系统的改变,保证重要器官的血流灌注,高动力循环状态 心率加快 心输出量增加 血压升高 在一定范围内是有益的代偿。超过一定限度，可引起心肌损害和心律失常。 交感神经兴奋使肾血管持续收缩，可发生急性肾衰竭。,五、呼吸系统的改变 支气管扩张 潮气量增大 改善肺泡通气 呼吸频率加快 提高机体氧输送,急性肺损伤（ALI) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS),全身炎 症反应 综合征,六、消化系统的改变 胃肠黏膜损害 胃肠黏膜缺血 黏膜屏障作用减弱 肠道细菌移位、肠源性感染 胃肠功能障碍 肝功能障碍,七、泌尿系统的改变 尿量的改变：创伤早期，由于血容量不足、 肾血流量减少以及醛固酮分泌增多， 尿量通常减少。,八、中枢神经系统的改变 创伤后抑郁 创伤后应激障碍 （posttraumatic stress disorder, PTSD),九、代谢的改变 代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统共同作用下发生的。主要表现为： 1、高代谢状态 炎症反应和应激反应所分泌大量的皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体处于高代谢状态。 表现：高氧耗量，通气量增加、基础代谢率增加。 意义：为机体应付紧急状况提供能量。 但持续高代谢致机体消瘦、免疫力和组织的修复能力下降，,2、糖、脂肪、蛋白质的代谢 应激性高血糖 脂肪动员 负氮平衡,3、体液 血管收缩，有利于减少血液丢失。 水钠潴留 低血容量状态 体液分布异常,一、机体对创伤后反应的调控 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA) 交感神经系统的调控作用 急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,第二节 创伤后机体反应的调控,肾上腺皮质,垂体,下丘脑的室旁核,糖皮质激素受体下调,调控作用,肾上腺素能受体 失眠状态,急性期蛋白,AP,单核吞噬细胞、成纤维细胞产生少量,来源：主要为肝细胞,主要参与机体防御反应调控。,热休克蛋白 (heat shock protein,HSP),细胞在生理、病理以及应激因素诱导下所生成的一组高度保守的蛋白分子家族；细胞内发挥作用。在机体应激反应中发挥调控作用。,二、创伤后机体反应的人工调控 （一）降低机体反应的措施 1.预防或消除应激原,损伤 疼痛,大出血 脱水,情绪 紧张,继发性 感染,镇痛,补充血容量,心理治疗 镇静治疗,防治感染,2.调控免疫与炎症反应 （1）免疫疗法： 提高机体的免疫功能 充分补充营养 选用免疫增强剂 （2）抗炎疗法： 应用抗炎药物抑制过度的炎症反应。 如糖皮质激素、非类固醇抗炎药等,3.预防或治疗应激性损伤 （1）应激性心律失常和心肌损害的防治 应用、肾上腺素受体阻制剂 应用钙通道阻制剂 应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶,（2）防治应激性胃黏膜病变 应激性胃黏膜病变 应激性溃疡 上消化道大出血、穿孔,预防措施： H2组胺受体阻制剂 中和胃酸和黏膜保护剂 质子泵抑制剂,应激性溃疡,4.其他措施： 防治肺损伤：保证充分氧供 保护肾功能：必要时适当使用利尿剂 维持水电解质与酸碱平衡 控制体温：减少氧与营养物质的消耗,（二）增强机体反应的方法 以下情况应采取措施提高机体应激反应能力： 肾上腺皮质功能不全 垂体功能不全 甲状腺功能低下 大手术、面积广泛而创伤大的手术等。,提高应激反应能力的方法： 适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物 避免或减少使用削弱应激反应的药物 （ 如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、或肾上腺素受体阻制剂） 支持器官功能或对代谢的调整,复习题,简述ICU收治适应症； ICU非适应症，ICU的特点，ICU患者的来源。 创伤以后循环系统、呼吸系统的反应是？ AKI和AKF，CRRT概念。血液净化溶质清除的机制。目前血液净化技术常用的治疗模式。危重病人血液净化的适应症？ sepsis，sever sepsis，septic shock, MODS,MOF，