医学课件妊娠合并糖尿病的的筛查与管理

,Company Logo,州妇幼保健院-彭蓉蓉,妇幼保健训班讲座,妊娠合并糖尿病的的筛查 与管理,,Company Logo,Contents,产后随访,妊娠合并糖尿病的管理,围孕期的指导,妊娠合并糖尿病的筛查,妊娠合并糖尿病筛查的意义(WAY),,Company Logo,妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内 科合并症之一， 1979年世界卫生组织将该病列为糖尿 病的一个独立类型,亦包含了一部分孕 前已患有糖尿病但末得到诊断在孕期 被发现的患者 ，称之为妊娠合并糖尿病。,意 义,,Company Logo,1.定 义,妊娠合并糖尿病,10%20%,80%,,Company Logo,妊娠期糖尿病/GDM 是指妊娠期发生或首次发现 的糖尿病，包含妊前己患有 糖尿病但首次被诊断的患者。,1.定 义,,Company Logo,2.发生率,妊娠合并糖病,GDM的发病各国报道的发病率 1.5%8.3%, 在美国的发生率为2%5%, 我国的发生率为1%5%，占妊娠合并糖尿病的90%左右。 近年来有明显的增高趋势 妊娠期糖尿病约占妊娠的12， 分娩后大部分能恢复正常， 其中有2030，可于28年后发生永久性糖尿病。,,Company Logo,3.危害性,妊娠合并糖病,危害性,母儿 死亡率,妊娠期 高血压疾病,羊水 过多,,Company Logo,2.危害性,妊娠合并糖病,目前临床上面临的主要问题: 妊娠期糖尿病（GDM）:漏 诊 或 确 诊 晚 ，得不到满意治疗,导致围产儿死亡率 及病率比较高 ;也易引起产科合并症； 糖尿病合并妊娠:胎儿严重畸形高，是导致围产儿死亡的主要原因；,,Company Logo,母儿死亡率,胰岛率应用以前,胰岛素的应用后,降低了孕产妇的死亡率， 围生儿死亡率下降到5%。,孕妇死亡率为30%左右， 围生儿死亡率超过50%。,,Company Logo,4. GDM对孕妇的影响,妊娠合并糖病,羊水过多 多10倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高 产后出血 因巨大儿发生率增高 酮症酸中毒,,Company Logo,5. GDM对胎儿的影响,妊娠合并糖病,巨大胎儿 发生率高达25%42% 胎儿生长受限 （Fetal Growth Restriction FGR） 发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇高7倍,,Company Logo,5. GDM对胎儿的影响,妊娠合并糖尿病,2002年:糖尿病类型与胎儿畸形发生 2687例DM或GDM分析表明： GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1%,,Company Logo,6. GDM孕妇的远期预后,GDM孕妇产后5 16年，大约有17%63%将发展为II型糖尿病； 再次妊娠时GDM的复发率高达52%69%，而且多发生于妊娠24周以前。,,Company Logo,（1）既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿,新生儿不明原因RDS史等； （2）肥胖（体重指数0.24）； （3）既往有糖尿病史（伴发于口服避孕药或妊）；,妊娠期糖尿病的高危因素,,Company Logo,（4）有糖尿病家族史； （5）此次妊娠反复发作假丝酵母菌阴道 炎史； （6）本次妊娠间断两次发现糖尿； （7）年龄30岁； （8）妊娠次数3次。 (9) 多囊卵巢史等,妊娠期糖尿病的高危因素,,Company Logo,妊娠期糖尿病选择性筛查应用标准 Metzger和Custan(1998) （第四届妊娠期糖尿病国际研讨会推荐）,低危识别标准： 如有一下特点的孕妇可以无需常规行糖筛查试验 妊娠期糖尿病发病率极低的种族 在一级亲属中没有糖尿病患者 小于25岁 妊娠前体重正常(BMI25) 既往没有糖代谢异常史 既往没有不良妊娠结局,,Company Logo,中度危险 有一下现象的需要在妊娠2428周间进行糖筛查试验： 中度危险拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、东南亚妇女 高危重度肥胖、明显II型糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史或高血糖。,,Company Logo,高危险性 如果有可能，尽可能早地行血糖检查：如果未诊断为妊娠期糖尿病，可以在2428周间或任何时候孕妇有高血糖的症状和体征时再次进行血糖检查。,,Company Logo,美国糖尿病学会（ADA）最近提出,,Company Logo,妊娠前咨询,显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行糖尿病分级,D.F.R.H级不宜妊娠,一但妊娠,对母儿危害均较大,应尽早终止妊娠。 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠。,,Company Logo,妊娠前咨询,从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。 降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘，致胎儿低血糖，有报道降糖药可能致畸，双胍类药可致胎儿酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。,,Company Logo,准备怀孕,调整到正常水平,HbA1c降至6.5以下,口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常。,妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400g，预防神经管系统畸形。,,Company Logo,糖化血红蛋白水平与先天畸形的关系,糖化血红蛋白水平% 畸形发生率% 4.6-4.7 1.9 7.7-8.6 1.7 8.7-9.9 6.3 10-10.5 9.1 10.6 2.5,,Company Logo,DM的诊断,易妊娠剧吐,体重不增或下降,多食、多饮、多尿,早孕期易 真菌感染,随机FPG11.1mmol/l,20周空腹血糖7.0mmol/l,,Company Logo,GDM的诊断,GCT1h11.1mmolFPG5.8mmol/l,,Company Logo,GDM的筛查时间,首次孕期检查时应进行糖筛查。若正常24周后复查。,妊娠2428 周进行糖筛查。,非糖尿病孕妇,有 高危因素 孕妇,,Company Logo,GDM的筛查方法,1,随机口服50克葡萄糖,（溶于m水中，分针内服完）服糖后1小时抽取静脉血，查血糖。,2,血糖 7.8mmol/L（140mg/L），视为50gGCT 异常，应进一步行空腹血糖检测(FPG),3,FPG正常者，应尽早行OGTT检查; FPG异常者（ 5.8mmol/L ），可直接诊断为GDM。,葡萄糖负荷试验(50gGCT),减少需做OGTT试验30到15；,,Company Logo,GDM的筛查方法,75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,有高危因素(多胎妊娠、高龄产妇、肥胖、不良孕产史、尿糖阳性、有巨大胎儿分娩史等) 者, 于妊娠2428 周直接行OGTT.,,Company Logo,GDM的筛查方法,OGTT前3天正常饮食 碳水化合物在150200g以上，禁食8-14h后查FPG接着将75g或100g葡萄糖溶于200一300ml水中，5分钟服完。 服糖后1、2、3小时抽静脉血，检测血浆葡萄糖值.,75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,,Company Logo,OGTT结果判定,美国NDDG标准 美国糖尿病协会(ADA)糖100g 空腹 5. 8 105) 5.3 (95) 1h 10.6 (190) 10.0 (180) 2h 9. 2 (165) 8.6 (155) 3h 8. 0 （145) 7.8 (140) WHO糖尿病诊断标准糖75g 空腹血浆血糖浓度 2小时葡萄糖浓度 空腹血糖异常 6.1-6.9mm0l/l 糖耐量异常 7.0mmol/l 并且7.8-11.1mmol/l 糖尿病 7.0mmol/l 或11.1mmol/l 上述四项中一项异常即可诊断糖耐量异常(GIGT),,Company Logo,几种常用的0GTT标准血糖 单位是mmol/L，(mg/d1),,Company Logo,GDM的分类,改良(White)分类标准 A1级：FBG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小 时血糖6.7mmol/L A2级 经饮食控制，FBG5.8mmol/L,餐后2小 时血糖6.7mmol/L ，妊娠期需加用胰岛 素控制血糖。 A1级GDM者，母儿合并症较低,产后糖代谢异常 能恢复正常。 A2级GDM孕妇，母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加，故妊娠期应重视孕妇及胎儿的监测 。,,Company Logo,妊娠合并糖尿病的分级,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程 10年。 C级：发病年龄在1019岁或病程达1019年。 D级：10岁以前发病，或病程20年，或合 并单纯视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心赃病。 T级：有肾移植史。,,Company Logo,糖筛查试验,(1小时),,Company Logo,对GDM在孕期的血糖监测,妊娠中期,妊娠早期,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。,应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,,Company Logo,对GDM在孕期的动态血糖指标,由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖,孕妇能在家自行监测血糖。 尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。 糖化血红蛋白（HbAlC）：妊娠期应每月进行一次。 严重糖尿病尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。,,Company Logo,对GDM在孕期的实验检查监测,检查项目,HbAIC. 1-2月 一次,动态监测血糖 尿常规,肝、肾、 血脂,,Company Logo,对GDM在孕妇并发症的监测,妊娠期高血压疾病 发生率为20%。病程长、伴微血管病变以及孕期血糖控制不佳者，PIH发生率明显增加. 糖尿病合并肾病（PIH） PIH发生率高达54%。糖尿病孕妇一旦合并PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极预防PIH的发生。 感染 发生率也将增加。故进行产前检查时严防并发症发生；查阴道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超声 进行饮食调节，对高危人群多宣传。,,Company Logo,对GDM在孕妇并发症的监测,酮症酸中毒 发生率低，但对母、儿造成的危害严重。妊娠早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内， 也影响胎儿神经系统的发育 羊水过多 原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。胎儿畸形也是导致羊水过多的原因之一。,,Company Logo,对GDM孕妇的胎儿监测,巨大儿 是GDM孕妇最常见的并发症，发生率达15%45%；巨大儿，躯体发育的不对称,腹围大于头围,肩胛下和腹部皮下脂肪沉积增加为主，肩难产机会相对增加。,,Company Logo,对GDM孕妇的胎儿监测,畸形 妊娠1620周B超检查，注意监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。 妊娠28周后，每周复查一次B超，监测胎儿发育和羊水情况。 糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，有条件的医院可借助胎儿超声心动检查除外胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病。,,Company Logo,对GDM孕妇的胎儿监测,胎儿宫内生长受限 主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用，另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应减少，影响胎儿发育。,,Company Logo,对GDM孕妇的胎儿监测,胎儿肺成熟的评价 GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。 如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育不成熟，将会受到影响，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。,,Company Logo,对GDM孕妇的胎儿监测,,Company Logo,新生儿红细胞增多 症33%,新生儿低血糖25-40%,新生儿呼吸窘迫综合征,2,围生儿并发症监测,新生儿肥厚性心肌病10%,高红素血症 20-25%,低钙血症50%,低镁血症10%,围生儿并发症监测,,Company Logo,妊娠期糖尿病的监测和管理,基本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,,Company Logo,饮食治疗,（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,,Company Logo,饮食治疗,“医学营养疗法” GDM中85%仅用饮食疗法即可达到治疗目的，亦即血糖控制到理想水平。原则：少食多餐、食用富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物。食物品种应以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主。,,Company Logo,饮食治疗,糖尿病饮食治疗10大黄金法则,控制每日摄入总热量，达到或维持理想体重； 平衡膳食； 食物选择多样化，谷类是基础； 限制脂肪摄入量； 适量选择优质蛋白质； 减少或禁忌单糖及双糖食物； 高膳食纤维膳食； 减少食盐摄入； 坚持少量多餐、定时、定量、定餐； 多饮水，限制饮酒。,,Company Logo,饮食治疗,具体方法,1,妊娠早期，孕妇每日需要热卡与妊娠前相同，中、晚孕期每日应增加300千卡 ,孕妇每日热卡摄入总量一般在 75319205KJ 。 碳水化合物 占45%55%/ 蛋白质 占20%-25%/ 脂 肪 占25%-30%/ 孕妇每日热卡摄入总量少吃多餐， 三大三小/日。,,Company Logo,饮食治疗,2,计算方法如下：测身高、体重。确定病人是肥胖、消瘦还是标准体重。超过标准体重20%以上者为肥胖，低于20%者为消瘦，在10%以内为正常。成人标准体重粗算公式：身高(cm)-105=标准体重(kg)。体重的百分比(%)=实测体重- 标准体重100%,具体方法,,Company Logo,饮食治疗,GDM患者经饮食治疗35天后，测定24h血糖即血糖轮廓试验包括o点及三餐前及三餐后2小时血糖水平及相应尿酮体。血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,血糖轮廓试验,,Company Logo,运动疗法,糖尿病孕妇进行适当的运动， 运动量不宜太大，一般心率保持在 120次/1以内。运动持续时间不宜太长，一般2030分钟，应选择比较有节奏的运动项目,先兆早产或者合并其它严重并发症者不适于进行运动。,,Company Logo,运动疗法,“一三五七”运动法 “一”至少选择一种适当的运动方式； “三”每次运动至少连续进行30分钟； “五”每周至少安排5次运动； “七”运动量控制在最大运动量的70左右,,Company Logo,药物治疗胰岛素,胰岛素 是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,,Company Logo,药物治疗胰岛素,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周达最高峰 妊娠36 周后用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少,可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,,Company Logo,药物治疗胰岛素,1.使用原则： 妊娠合并糖尿病饮食治疗后一周内出现3次以上空腹105mg/d1（5.8） 或餐后2小时120 mg/d1(6.7）宜用胰岛素治疗。 使用胰岛素治疗期间应严密监测血糖，越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险性，夜间发生机会多，必需在睡前加小吃。,,Company Logo,决定使用胰岛素治疗还有几种指征： 1.空腹血糖6.0Mm01/L(108mg/dl)或餐后2h7.0mmol/L(126mg/dl)； 2.巨大儿的出现作为开始使用胰岛素指征 3.羊水穿测胎儿羊水中的胰岛素，当胎儿出现高胰岛素血症开始胰岛素治疗、但这些方法设有更多方法验证。,,Company Logo,药物治疗胰岛素,2.孕期糖尿病胰岛素需要量的预测,孕周 618 周 0.7单位/公斤 18-26 周 0.8单位/公斤 26-36 周 0.9单位/公斤 36-40 周 1.0单位/公斤 开始用这些剂量的1/2,,Company Logo,药物治疗胰岛素,3.胰岛素制剂的特点,种类 起效时间 峰值 持续时间 超短效 赖浦胰岛素 15 1 h 3 h 门冬氨酸胰岛素 0.5-1h 2 -3h 3-6h 短效 普通胰岛素 2-4h 7-8h 10-12h 中效 低精蛋白胰岛素(NPH) 4h 多样 18-20h 长 效 特 慢胰岛素锌悬 液甘精胰岛素 1-2h 平缓/可预计 24h,,Company Logo,药物治疗胰岛素,4.妊娠期血糖控制的标准mmol/L(mg/dl） 类别 血糖 空腹 3.3-5.6（60-100） 餐后2h 4.4-6.7（80-120） 夜间 4.4-6.7 （80-120） 餐前3omin 3.3-5.8 （60-105）,,Company Logo,药物治疗胰岛素,5.酮症的治疗,尿酮体阳性，立即查血糖： 若血糖过低，考虑饥饿性血糖过低及时增加食物摄入或静脉点滴葡萄糖 如血糖高治则:为小剂量胰岛素持续静脉点滴 负荷量一O.2一O.4单位/公斤； 维持量一2.0一10单位/小时。 如果血糖13.9MM01/L（25OMg/d1）应加生理盐水46u的速度/h静滴,每12h查血糖及酮体。,,Company Logo,药物治疗胰岛素,小剂量短效胰岛素灭酮治疗,血糖(mmol/l) 胰岛素量 (u/h) 静脉滴注液体 13.9 4-6 NS ( GS/胰岛素=2-3g/1u) 13.9mm0l/l=250mg/dl,,Company Logo,药物治疗胰岛素,6.产程或手术中胰岛素用量,血糖（mg/dl）胰岛素量（u/h）点滴液体（125ml/h） 5.6) 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液 140180 (7.8) 1.5 生理盐水 181220 (10.0) 2.0 生理盐水 220 (12.2) 2.5 生理盐水,一般换算： 5.6 mmol/1(105mg/d1)、10.5(190mg/d1)、9.2 (165mg/d1) 、 8.0 mol/1(145mg/d1),11mmol/1(200mg/d1)。,,Company Logo,药物治疗胰岛素,7.产褥期胰岛素使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素。仅少数患者仍需胰岛素治疗。 胰岛素用量应减少至分娩前的1