动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治 美国AHA/ASA 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南 （2012版） 中国卫计委脑卒中防治工程委员会 动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 （2016版）,蛛网膜下腔出血,SAH是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。 约占脑卒中的10%左右。,一、病因 1、颅内动脉瘤 最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。 2、血管畸形 约占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。 此外，约10%病因不明。,二、颅内动脉瘤,病因：尚不明确！,动脉壁先天缺陷学说 动脉壁后天退变学说,病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失,分类： 按位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 按大小：小型5mm、中型 510mm、大型 1125mm、巨大型25mm,三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系,前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,有其特征性出血形式,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。 如果血管造影阴性, 最初CT扫描呈中脑周围出血, 则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血, 如无再出血不必重复检查, 结局往往良好。 CT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者, 仍可发展为继发性缺血, 再出血的危险性为10%。,注意点,中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血,箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。,一、流行病学与转归,年发病率范围为2-16/10万； 发病率随年龄的增长而升高，通常成年人平均发病年龄50岁；,美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%-43%，日本为27%。 12%-15%患者在入院前死亡； ISAT 显示：aSAH发病后1年，12%的患者存在明显的生活受限（mRS评分3分），6.5%的患者存在功能依赖（mRS评分4-5分）。 多项研究结果证实： aSAH普遍存在智力损害。,预后不良的预测因素： 临床表现的严重程度； 高龄； 发病前合并严重的内科疾病； CT扫描显示全脑水肿； 脑室出血和脑实质出血； 有症状血管痉挛； 迟发性脑梗阻死（尤其是多发性）； 高血糖； 发热； 贫血及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症,推荐： 1、应使用最简单有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分级量表）快速确定aSAH患者的基线临床严重程度，因为它是aSAH转归的最有效的预测因素（类，B级）； 2、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血与转归极差有关。因此，推荐疑似aSAH的患者进行紧急评估和治疗（类，B级）； 3、建议对出院后的aSAH患者进行包括认知、行为和社会心理学评估在内的全面评价(a类，B级) 。,Hunt-Hess分级：,级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外 无其它神经症状 级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍 级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体 征紊乱 级：深昏迷、去脑强直，濒死状态,二、危险因素和预防,aSAH的行为危险因素：高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药（如可卡因）的应用。 2009版之后最新研究结果： 1、前循环动脉瘤在55岁以下的患者中更容易破裂； 2、与仅存在其中一种危险因素相比，同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较小； 3、最近1个月内的重大生活事件，如经济或法律问题可能增高aSAH风险； 4、直径7mm是动脉瘤破裂的危险因素； 5、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高aSAH风险。,在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个难题。 患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗可能更具成本效益，并可降低残疾率和病死率。,推荐： 1、应对高血压进行治疗，这类治疗可降低aSAH风险（类，B级）； 2、应避免吸烟和酗酒，以降低aSAH风险 （类，B级）； 3、食用富含蔬菜的膳食可降低aSAH风险 （b类，B级）（新推荐）； 4、在讨论动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位和大小以及患者年龄和健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特征 （b类，B级）（新推荐）；,5、 对有aSAH家族史（至少1名一级亲属）和（或）既往的aSAH史的患者进行无创性筛查评估新发动脉瘤或已治疗动脉瘤是否复发是合理的，但这种筛查的风险和效益尚需进一步研究 （b类，B级） ； 6、在动脉瘤修补后，通常推荐立即进行脑血管成像以识别可能性需要治疗的动脉残留或复发 （类，B级）（新推荐）；,三、临床表现,清醒状态下发病的患者的标志性主诉是 “一生中最剧烈的头痛”，约80%的患者会提供这一病史。,头痛突然出现并立即达到最严重程度（雷击样）。 aSAH引起的头痛类型存在很大差异，常常被误诊或延误诊断。误诊会使1年时的死亡率或残疾率增高近4倍。,除头痛外，通常还伴有1种其他症状和体征，包括： 恶心和（或）呕吐； 颈项强直；颈痛、腰痛； 畏光； 短暂性意识丧失； 局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹）,在少数患者中，即使CT扫描和脑脊液检查正常，但基于临床表现高度怀疑也能做出aSAH的正确诊断。最近的一项研究表明，约1.4%的患者需行脑血管成像才能最终诊断为aSAH。 最常见的误诊原因是未能接受颅脑CT扫描。,先兆性出血或警告性渗漏：严重破裂之前的少量出血。 大多发生于aSAH前2-8周内，头痛通常较轻，可持续数天，可出现恶心和呕吐，多不伴有脑膜刺激征。 约50%患者会看医生，但常被误诊。,推荐： aSAH是种常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。 （类，B级）,四、诊 断,推荐：早期辅助检查应包括颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（ 类，B级）。 aSAH发病后的最初3天内，CT的敏感性极高（接近100%），在此后数天内其敏感性略有下降。对于aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT有助于判断责任动脉瘤。发病5-7天，CT扫描阴性率急剧增高，通常需要腰穿发现脑脊黄变才能做出诊断。,推荐： 对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI进一步明确诊断。如果MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（b类，C级）（新推荐）。 美：aSAH患者一般不作为MRA的适应证。 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血， MRI主要用于发病1-2周后，CT不能提供SAH证据时采用。,推荐： CTA可考虑用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于指导动脉瘤修补方式的选择，但如结果不明确，仍建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH 除外） （b类，C级）（新推荐）。 建议行DSA+三维旋转血管造影，以检测aSAH患者的颅内动脉瘤（除非已通过无创性血管造影明确诊断）并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭） （ 类，B级）（新推荐）。 有研究报道，14% 首次造影阴性的 aSAH 患者可能会在 DSA 复查中发现小动脉瘤。,CTA对于直径3mm的动脉瘤的诊断并不可靠。 如aSAH表现为弥散性动脉瘤样出血模式，CTA阴性则需行DSA，若首次DSA结果为阴性，则需延期复查，14%的病例可检测到小动脉瘤。 CTA确定动脉瘤是否适合接受血管内治疗的能力仍存在很大争议。部分容积平均效应可能会人为地增大动脉瘤颈，导致动脉瘤不适合行血管内治疗的错误结论。,CT,(-),(+),(-)腰穿(+),CTA(+) +or DSA(+),治疗,(),高度怀疑动脉瘤,重复血管造影,（3周以后）,(+),治疗,排除,随访,(-),临床拟诊SAH,临床怀疑急性SAH的诊断程序,五、再出血预防,再出血的死亡率为4075%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。 （一）、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 （二）、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。,（一）、内科治疗措施,与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断的持续超过1h的严重头痛）； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压160mmHg。,推荐： 1、血压管理 在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（ 类，B级）（新推荐）。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至160mmHg是合理的（a类，C级）（新推荐）。,2、止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者，给予短期（ 72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。 （a类，C级）（修定推荐）,3.A不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 C动脉瘤冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。,（二）、手术和血管内治疗,推荐： 由于 aSAH 后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差;对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率 （ 类，B级） 应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨，最终制定动脉瘤治疗方案 （ 类，C级）（修定推荐）,如果没有绝对禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应血管成像复查（时机和方法应该个体化），如果发现明显动脉瘤残留（如生长），必须再次进行手术，如介入或手术外科 （类，B级）（新推荐） 脑实质大量出血（50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术； 高龄（70岁），分级不良（WFNS分级/级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗 （b类，C级）,开颅手术和血管内治疗的 多中心随机对照研究,国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT） 血管内治疗组致死致残率（24%）显著低于开颅夹闭组（31%），造成以上差异的主要原因在于血管内治疗组操作相关并发症较低; 发生癫痛和严重认知功能下降的风险血管内治疗组也较开颅手术组低; 然而晚期再出血率和动脉瘤复发率血管内治疗组高于开颅手术组。开颅手术组具有较高的完全闭塞率，较低的复发率和再治疗率。,六、部分并发症处理,1、脑血管痉挛和DCI的处理 2、脑积水,（一）、脑血管痉挛和DCI,DCI,尤其是与动脉痉挛相关的DCI,一直是导致aSAH死亡和残疾的一个主要原因。越来越多的的文献已将3H疗法的重点转为维持容量平衡和诱导高血压。可使用通常为钙通道阻滞药，罂粟碱因具有神经毒性。,aSAH后血管造影显示的脑动脉狭窄（血管痉挛）很常见，通常发生在动脉瘤破裂后7-10天，并在21天后自动缓解。,推荐： 所有aSAH患者均应口服尼膜地平（类，A级）（需要注意的是，业已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。 建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI（类，B级）（修定推荐）。 在发生血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐给予扩容治疗或球囊血管成形术（类，B级）（新推荐）。 TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（a类，B级）（新推荐）。,除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性能升压治疗 （类，B级）（修定推荐） 对于有症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的 （a类，B级）（修定推荐）,（二）、脑积水,15%-87%的aSAH患者会出现急性脑积水，8.9%-48%的aSAH患者会出现分流依赖性慢性脑积水。 推荐： 应通过脑脊液分流（根据临床实际情况选择EVD或腰池引流）治疗aSAH并发的急性有症状性脑积水。 慢性脑积水：脑室腹腔分流或腰大池腹腔分流术。,七、医院特征和医疗体系,推荐： 对于年平均收治aSAH患