孕产妇危急重症的课件

孕产妇危急重症的初步快速诊断,呼伦贝尔市人民医院 森德,产科急危重是孕产妇死亡的主要原因，孕产妇死亡的前六位原因是：羊水栓塞（死亡率达70%-80%），产后出血（临床上常低估出血量）妊娠合并心脏病：妊娠期高血压疾病死于并发症、肺水肿、心衰、脑出血、脑水肿及Hellp综合症（延误诊断死亡率可达50%）死于医源性：硫酸镁中毒肺栓塞，异位妊娠等。 一、急重症的初步快速诊断 当孕产妇出现异常，必须进行相关疾病的初步快速诊断，并迅速检查以便驻时评估疾病的严重程度。 （一）相关疾病的快速初步诊断要点,（二）对一下症状的妇女也应该重视，并做适当处理 1、胎膜早破 2、面色苍白、无力 3、虚脱 4、严重头痛 5、视物不清 6、呕吐 7、出血倾向 8、全身水肿 （三）识别高危孕产妇的产科相关急诊 如孕产妇出现下列症状应视为急诊： 1、呼吸困难（心肺疾患） 2、虚弱、脉快、肤冷（休克） 3、妊娠各期及产后的异常出血（产前或产后出血） 4、抽出或昏迷（子痫、脑病）,5、视力模糊、眼冒金星、头痛（如妊娠高血压疾病、子痫前期） 6、持续腹痛（急腹症、胎盘早剥） 7、高热（感染） 8、面色苍白、头晕、无力（重度贫血） 二、急诊的初步处理 处理任何急诊时首先应做到： 1、让患者平静、医务人员的思考要有逻辑、关注患者的需要。 2、要时刻有人关照患者。 3、专人负责、以免造成混乱。 4、呼救：医生在发现急诊病人需要其它医务人员协助准备好急救设备及供应（氧气筒、急救箱等）是应及时呼救，并清相关科室会诊、请上级医生。 5、如患者昏迷则评估其呼吸道是否通畅、呼吸及循环状况。 6、如已经表现为休克、则立刻进行抢救（保持呼吸道通畅、建立静脉通道等)如怀疑休克、应立即治疗、如目前还没有出现休克的表现、但在进一步检查处理过程中有可能发展成为休克，应立即做好休克的预防工作。,7、将患者左侧卧位、下肢抬高、解开衣服。 8、与患者交谈，帮助她们平静下来、并询问有什么症状及疾病的发展过程协助诊断。 9、在与患者交谈、安顿患者的同时、尽快进行快速检查、包括生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温）皮肤颜色、估计失血量评估、症状及体症等。 10、紧急转诊到上级医院。 11、转诊前完成所有紧急治疗和处理。,失血量的评估,可以有以下几种出血量的评估方法： 一称重法 失血量（ml)=失血的重量（称重：实际重量原纱布重量）/1.05(血液比重) 二、面积法： 根据血液渗湿布单的面积估算失血量 单层中单：面积17cm18cm=10ml血 双层单：面积16cm17cm=10ml血 四层纱布垫：面积11cm12cm=10ml血 或按事先测算过的血液浸湿的面积10cm10cm=10ml 15cm15cm=15ml计算,三、血红蛋白 血红蛋白每下降1g 出血等于400-500ml 四、红细胞 红细胞下降1010/L 血红蛋白至少下降3-4g 五、体克指数 S1=脉搏（次分）收缩压（mmHg)：总血容量=体重8% S1=2.0血容量丢失50-70% 失血量2500ml,六、休克程度：轻度失血：血容量丢失20% 中度失血：血容量丢失20-40% 重度失血：血容量丢失40% 七、量具准确测量出血量 目测法比客观测定少48%,血及血制品、扩容剂的临床应用,液体治疗在妇产科疾病治疗中占有重要地位，特别是急危重的抢救过程 中做为临床医生必须掌握，血及血制品、扩容剂的临床应用。 一、静脉补夜 静脉补液是处理低血容量的一线措施 这些液体作为初步处理可以救命 并提供控制出血的时间 争取需要得到血源的时机。 二、扩容剂的选择 （一）晶体液作为首选扩容剂 1、理由与血浆内钠深度相同。 纳不能穿过细胞膜进入细胞内，因此分布于所有细胞外液。 可以透过毛细血管膜，从血管内进入组织间液，从而补充组织间液的丢失。 一般情况下，输入的晶体液仅有1/4停留在血管体内，保持循环血量。 晶体液输入量应至少3倍于丢失量,2、晶体液的选择 生理盐水 乳酸林格液 碳酸氢纳林格液（1000ml格林液+5%碳酸氢纳100ml 葡萄糖不断作为扩容剂使用，除非无其它液体，不用于低血容量的治疗 3、输液速度 最初15-20分钟内快速输入1000ml， 第一小时内至少输血2000ml。 （二）胶体液 1、理由：一般输入晶体1000-2000ml后，再输胶体500ml-1000ml。 有证据证明在急救时，胶体液应用过多可能增加死亡率。 胶体液比晶体流贵 注射用水不能做为静脉输液用，因其可引起溶血，甚至致命。 2、胶体液选择 低分子右旋糖酐（24小时不应超过1000-1500ml，少尿者慎用）,706代血浆（是较好的增容剂），血代，琥珀酰明胶（血淀安）贺斯等。 胶体液在急救复苏时的作用是极有限的 3、输液速度 胶体液输入量总量一天不起过1000ml （三）输血 1、输血指征 输液后生命体征无改善者 血红蛋白70g/L血细胞比容24%可以考虑输血。 2、输血效果 输全血：500ml，血细胞比容升高3%-4% 输红细胞：250ml血细胞比容升高3%-4% 输血浆：250ml增加凝血因子工（纤维蛋白原）150ml及其他凝血物质。 输血小板：50ml增加血小板5000-8000/ul,输入液体总量应达到血液丢失的3倍 3、输入各种扩容剂的比例： 失血量占血量的百分比% 晶体 胶体 血液 20%（失血1000ml) 可用晶体 20-40%（失血是1000-2000ml) 3 1 1 40-80%（失血2000ml) 3 1 1.5 80% 3 1 2,缩宫素在产程中的应用,缩宫素引产与催产 一、适应证及禁忌证 （一）适应证 1、过期妊娠，无阴道分娩禁忌证者 2、胎膜早破且有感染征象，或胎膜早破12小时，孕周36周，胎儿成熟者， 3、有潜伏期延长趋势，潜伏期8小时，经过休息后排队不协调宫缩和头盆不称者。 4、活跃期继发性宫缩乏力者（排除头盆不称）。 （二）禁忌症 1、明显并没有盆不称或骨盆虽正常，但胎儿巨大，相对头盆不称，不能经阴道分娩者， 2、胎位异常者，如横位、臀位 3、产道阻塞，骨盆狭窄 4、子宫过度膨胀，如双胎，羊水过多，巨大儿等。 5、5胎以上经产妇或35岁以上的初产妇。 6、子宫较大，斑痕，如剖宫产史，肌瘤剔除史,7、胎儿窘迫 8、胎盘功能严重减退者 9、妊娠并发症：如前置胎盘，胎盘早剥，羊水过少等。 10、孕妇不能耐受阴道分娩负荷，如心功能 的重度肝肾疾患，重度子癣前期并发脏器损伤。 11、缩宫素药物过敏者。,二、缩宫素应用方法,（一）浓度 缩宫素2.5单位放入5葡萄糖液或生理盐水500 ml中。 （二）方法 一般采用小剂量静脉点滴，先将5葡萄糖液或生理盐水500 ml按8滴/分钟，调整好滴速再将2.5单位缩宫素溶于液体中。有条件使用输液泵控制滴数。 （三）滴塑调整 根据宫缩强度和频率及胎心音调整滴数。 1、每30分钟增加10-15滴/分钟（1ml单位=20滴），直至有好的宫缩（3次/10分钟，每次宫缩持续40秒）出现。 2、维持此速度点滴直至分娩。 3、如发生过度刺激（宫缩持续60秒或10分钟内有4次以上宫缩），应该停止点滴或减慢速度，用宫缩松驰剂使子宫放松。 4、如10分钟内没有3次持续40秒以上的宫缩，滴数逐渐增加至50滴/分钟为止。,5、用于引产每日以1000ml溶液为限。 三、监测 （一）记录 至少每30分钟记录一次缩宫素用量及滴速。 （二）监测胎心音 每30分钟听一次胎心，每次1分钟，宫缩之后立即听，宫口开全后，每5-10分钟听一次。 如在宫缩停止后，胎心音久不恢复或超过160次/分钟或低于120次/分钟、或胎心不规律，或胎心监护仪显示胎心有减速，则均表示胎儿窘迫，应立即关闭缩宫素液体，给产妇吸氧，通知医生寻找原则。 （三）观察子宫收缩 将手放在产妇腹部，摸到子宫体部感受子宫肌张力的变化。宫缩时，子宫体部变硬，间隙时变软，每次观察3次以上宫缩，记录其周期，持续时间的规律性，子宫收缩后子宫放松情况，每半小时检查记录1次。 （四）产程进展的观察 产程开始时，根据胎次、产次、宫缩强弱、产程进展情况、适时进行肛查或阴道检查（了解宫口软硬度、厚薄、扩张程度、胎膜是否破裂、羊水性状、颜色、胎方位、胎头下降程度，骨盆大小等）。 （五）产妇一般状况的观察,1、观察体温、脉搏、血压，一般每4小时监测记录1次，有特殊情况随时监测记录。 2、观察产妇有无并发症征象，异常宫缩（持续时间长，收缩过频）子宫过度坚硬，下腹持续疼痛，产妇烦躁不安，警惕有无胎盘早剥，羊水栓塞，药物过敏等并发症。 3、观察饮食摄入情况，宫缩间隙时，间断性摄入一些清淡而且营养丰富的半流质饮食，对不能进食又有呕吐者，应静脉补充能量。 4、观察排尿情况，每2-3小时鼓励排尿1次，防止膀胱充盈，影响胎头下降，延长产程，对膀胱充盈而不能自解者，应行导尿。 5、注意清洁卫生，协助产妇进行个人卫生，胎膜早破者每日外阴清洁2次，并垫无菌会阴垫，以防感染。 四、注意事项 1、使用缩宫素引产或催产前，应了解在无药物过敏史。 2、医务人员专人陪伴，仔细观察并做好记录。 3、胎儿娩出前缩宫素只能微量滴入，决不可肌内注射，皮下穴位注射或滴鼻。 4、宫口开大2-3cm，发现潜伏期延长，首先行人工破膜观察1-2小时，根据情况再决定是否静滴缩宫素。 5、缩宫素可增加新生儿黄疸的发生率，其发生与低纳血症有关，因此建议当输