妊娠合并内科疾病课件

南昌大学第四附属医院,韩小妮,妊娠合并内科疾病,第一节 心脏病 发病率：1.06% 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症 我国孕产妇死亡占第二位。,妊娠期心血管变化,妊娠期： 1）血容量增加：32-34周达高峰，30%-45%，产后2-6周恢复正常。 2）心排出量增加：仰卧位低血压综合征 3）心率增快：妊娠晚期心率增加10次/分 4）心脏向左向上移位，心脏负担加重，心肌轻度肥大，出现轻度收缩期杂音。,妊娠期心血管变化,分娩期：心脏负担最重的时期 1）血容量进一步增加。 2）宫缩时血压升高。 3）胎儿胎盘娩出后，子宫缩小，回心血量增加。腹腔内压力骤减，大量血液向内脏灌注，极易发生心衰。,妊娠期心血管变化,产褥期：产后3天仍是心脏负担较重的时期，此期应警惕心衰的发生。,对孕妇的影响,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞,对胎儿的影响,流产、早产、死胎、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率明显增高 心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续 治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗 部分先天性心脏病有一定的遗传性,妊娠合并心脏病,先天性心脏病 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 妊娠期高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎,先天性心脏病,左向右分流型 -房间隔缺损：最常见的先天性心脏病，2cm，易引起右至左的分流出现发绀，而导致心衰，最好孕前手术矫正后在妊娠； -室间隔缺损:小型缺损继续妊娠；大型缺损可出现肺动脉高压，应行孕早期人流； -动脉导管未闭：动脉导管管径较小，继续妊娠；动脉导管管径较大并伴有肺动脉高压者，建议终止妊娠,先天性心脏病,右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征） 死亡率极高，不宜妊娠，经手术治疗后心功能为I-II级者，可严密观察下继续妊娠 无分流型 -肺动脉口狭窄：轻度可以妊娠，重度应手术后再妊娠 -主动脉狭窄：轻度可妊娠，中重度即使手术后也不建议妊娠 -马方（Marfan）综合征：死亡率较高，应终止妊娠，严格限制活动，控制血压,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄： 最多见，可发生肺瘀血及肺水肿。轻度狭窄者，可耐受妊娠。病变严重者，应在妊娠前纠正，或及早终止妊娠。 二尖瓣关闭不全：一般情况下能耐受妊娠 主动脉瓣狭窄及关闭不全： 关闭不全者一般可妊娠 狭窄严重者应手术矫正后再妊娠,妊娠期高血压疾病性心脏病,特点： 1）妊娠期间特有的疾病 2）除了具有心脏病的症状、体征外，还合并高血压 3）此病在发生心衰前，常合并干咳 4）若诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩期，产后病因消除，多不会遗留器质性心脏病变。,围生期心肌病,围生期心肌病,心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常。 一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡 病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。,围生期心肌病,治疗： 安静休息、增加营养、低盐饮食，强心、利尿、扩血管等。,心肌炎,心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变 与病毒感染有关，特别是柯萨奇病毒 表现为发热、咽痛、咳嗽、恶心等，之后出现心悸、胸痛、呼吸困难、心前区不适 体检：心率加快（与发热不平行） 白细胞升高，血沉加快，C反应蛋白增加，心肌酶谱升高,心肌炎,主要由病毒感染所致，病情控制良好者，可在密切监护下继续妊娠；心功能严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。,诊断,1、病史 2、临床表现：有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、胸闷、胸痛等症状 3、体征：发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张及心脏杂音等 4、辅助检查：心电图、X线、超声心动图等,心功能分级,级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动轻度受限制，活动后感心悸，休息时无症状。 级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。 级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，体息时有心悸、呼吸困难等心衰表现。, 常见并发症,1、心力衰竭 心力衰竭最容易发生在妊娠3234周、分娩期、产褥早期。 早期心力衰竭： 1）轻微活动后出现胸闷、心悸、气短。 2）休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 3）夜间端坐呼吸。 4）肺底部出现持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 2、亚急性感染性心内膜炎 3、缺氧和发绀 4、静脉血栓和肺栓塞：重要死亡原因之一。,治疗,1.妊娠期 （1）不宜妊娠者应在12周前行治疗性人工流产 （2）定期产前检查 （3）防治心力衰竭：休息；低盐、高蛋白、高纤维饮食；预防诱因；观察心脏功能；治疗心衰（强心、利尿）,治疗,孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。,治疗,2.分娩期 经阴道分娩：心功能I-II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者。 1）第一产程：镇静、监测生命体征，出现心衰征象，取半卧位、给氧、强心、预防感染。 2）第二产程：最危险，避免用力屏气，可采取胎吸或产钳助产，缩短第二产程。 3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，预防产后出血，禁用麦角新碱，严格控制输液量及速度。 剖宫产：有产科指征及心功能III-IV级者，选择剖宫产,治疗,3.产褥期 产后3日，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，应密切观察监护，特别注意预防产后出血、感染、血栓栓塞。心功能级以上者，不宜哺乳。 4.心脏手术指征 一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。,终止妊娠指征,1心脏病较重，代偿功能在三级以上者； 2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者； 3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病； 4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者； 5严重的先天性心脏病及心肌炎。,第二节 急性病毒性肝炎,病毒性肝炎在孕妇中较为常见，是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因，病毒性肝炎发病率为0.817.8%。 分为甲型、乙型、 丙型、丁型 、戊型、庚型和输血传播型肝炎7个类型。,肝脏的生理性变化,孕期肝脏未见明显增大，胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少 血清总蛋白降低（血液稀释），6065g/L，主要以白蛋白降低为主 部分凝血因子增加，纤维蛋白原明显增加，血液高凝状态 血清胆固醇、甘油三酯等均增加,妊娠和病毒性肝炎的相互影响,妊娠后肝脏负担加重，肝脏抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高，DIC的发生率增高 肝炎对母儿可产生不良后果，如妊娠反应加重、流产、早产；妊娠期高血压综合征、产后出血；胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高,传播途径,以乙型肝炎的母婴传播为主。 甲型病毒性肝炎：经粪口途径传播，甲型肝炎病毒不能通过胎盘，故孕期不用人工流产或引产，但妊娠晚期患病，分娩过程中接触母体血液或粪便污染可使新生儿感染。,传播途径,乙型病毒性肝炎：母婴传播是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径 1）、宫内传播：占9%-36%， 2）、产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%-60%，病毒通过母血、羊水、阴道分泌物进入胎儿体内感染。 3）、产后传播：与接触母乳及母体唾液有关。 大三阳患者乳汁中HBV-DNA含量达100%，不建议哺乳。,传播途径,丙型病毒肝炎：母婴传播的比率为4%-10%，仅当母血清中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播，且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。 丁型病毒肝炎：是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生，必须有HBV感染，传播途径与乙型病毒性肝炎相同，但母婴传播较少见。,传播途径,戊型病毒性肝炎：孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%， 主要通过粪-口，水及食物的爆发型传播，亦有一定的母婴传播。 庚型肝炎：可发生母婴传播 输血传播型肝炎：主要经输血传播,诊断,一、病史 与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内接受输血、血制品注射史。 二、临床表现 恶心、呕吐、腹胀、食欲减退、厌油、肝区不适等，不能以早孕反应解释。 皮肤黄染、尿色深黄、肝肿大。 三、实验室检查,诊断,1.妊娠合并甲型肝炎 其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。 2.妊娠合并乙型肝炎 （1）有消化系统症状（恶心、呕吐）及乏力、黄疸等，起病急，血清ALT升高 （2）血清学检测指标 1）乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性是HBV感染的特异性指标； 2）乙肝表面抗体（抗HBs）：保护性抗体，表示机体有免疫力； 3）乙肝e抗原（HBeAg）：反应HBV复制的活性；,诊断,4）乙肝e抗体（抗HBe）：提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。 5）核心抗体（抗HBc）：抗HBc-IgM出现于乙型肝炎急性期；抗HBc-IgG主要见于恢复期和慢性感染。 3、妊娠合并丙型肝炎 血清中出现抗-HCV抗体即可诊断为HCV感染 4、妊娠合并丁型肝炎 5、妊娠合并戊型肝炎,分类,急性肝炎 起病急，分为黄疸型和无黄疸型 慢性肝炎 病程半年以上 急性重症肝炎 指急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现2度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现。,妊娠合并重症肝炎的诊断,1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退，出现腹水 2.黄疸迅速加深，血清胆红素171umol/L 3.出现肝臭气味，肝功能明显异常，出现胆酶分离，白/球蛋白倒置 4.凝血功能异常，全身出血倾向 5.迅速出现肝性脑病：烦燥不安、昏迷、嗜睡等 6.肾功能衰竭,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,HELLP综合征,妊娠剧吐引起的肝损害,药物性肝损害,在重度子痫前期的基础上伴有溶血、肝酶升高 和血小板减少为特征的综合征,治 疗,1、妊娠期轻症肝炎 同非孕者原则相似（卧床休息；注意饮食；保肝药物治疗），预防感染，一旦出现黄疸立即住院，按重症肝炎处理 2、妊娠期重症肝炎 保肝 防治脑病 防治DIC 防治肝肾综合症,治疗,3、产科处理 妊娠早期：轻症者可继续妊娠，严重者应治疗后终止妊娠 妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免使用损害肝功能的药物 分娩期：预防出血、减少产道损伤，备好血液，重症肝炎选择剖宫产 产褥期：预防及控制感染，是防止病情恶化的关键，禁用雌激素回奶，肝炎痊愈半年后再次妊娠,治疗,新生儿处理： 1）主动免疫：出生后24小时内、产后1个月及产后6个月分别肌注乙肝疫功 2）被动免疫：出生后立即、出生后1个月、出生后3个月分别肌注乙型肝炎免疫球蛋白。出生后6个月复查 产后哺乳：大三阳及乳汁中HBV-DNA阳性者不宜哺乳,预防,加强围生期保健：重视孕期监护，加强营养，提高蛋白、高碳水化合物和感纤维素食物，定期复查肝功及肝炎病毒血清学标志。 甲型肝炎：有密切接触史的孕妇，7日内肌注丙种球蛋白，新生儿出生后注射丙种球蛋白感染，甲型肝炎急性期禁止哺乳。 乙型肝炎：新生儿出生后采用联合免疫。孕妇根据具体情况孕晚期可采用抗病毒治疗。 丙型肝炎：尚无特异的免疫方法。保护易感人群可用丙种球蛋白，新生儿1岁内注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。,第三节 糖尿病,妊娠期间的糖尿病有两种情况： （一）.妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为糖尿病并妊娠； （二）.妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。 大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视,妊娠期糖代谢的特点,空腹血糖较非孕期低 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加， 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加， 导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖代谢的特点,胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期： 抗胰岛素作用加强；血液稀释，胰岛素相对不足，糖尿病无有，轻重 孕早期空腹血糖低，如胰岛素未调整用量，容易发生低血糖 孕中晚期，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量增加 糖代谢复杂，易并发低血糖及酮症酸中毒,妊娠对糖尿病的影响,2.分娩期：糖原消耗增加，食欲下降，易发生低血糖、酮症酸中毒。 产褥期：胎盘排出及全身内分泌激素恢复至非孕期，胰岛素的用量相应减少，如不及时调整用量，极易发生低血糖。,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇： 妊高征发病率增加； 感染机会增加； 易酮症酸中毒； 羊水过多：早破水、早产增加； 巨大儿增多，手术产率增加； 产程延长及产后出血率增加。,糖尿病对妊娠的影响,对胎儿、新生儿： 畸形儿； 巨大儿、FGR； 死胎、死产、新生儿死亡率增加：RDS、新生儿低血糖。,妊娠期糖尿病的高危因素,肥胖 多囊卵巢综合征 2型糖尿病家族史 巨大胎儿分娩史 无明显原因的多次自然流产史，胎儿畸形史，死胎史,诊 断,病史：糖尿病高危因素（糖尿病家族史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，死胎等） 临床表现：三多症状，外阴阴道真菌感染反复发作、孕妇体重90Kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者等（巨胎儿发生率高达25以上） 实验室检查：尿糖测定、空腹血糖、糖筛查试验、OGTT,诊断,（1）尿糖测定：尿糖阳性者要考虑妊娠期生理性糖尿，还应做空腹血糖检查； （2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L （3）糖筛查试验：孕24-28周，口服葡萄糖50g，1小时后血糖7.8mmol/L，筛查阳性，若空腹血糖5.8mmol/L，诊断成立,诊断,（4）OGTT：前三天正常饮食，检查前空腹8-14小时，将75G葡萄糖溶于是200ml水中，5分钟服下，分别于1、2、3小时后查血糖 空腹 1小时 2小时 3小时 正常 5.6 10.3 8.6 6.7 以上有两项或两项以上达到或超过正常值,可诊断,仅一项高于正常者,诊断为糖耐量异常,治疗,糖尿病患者妊娠前需做全面体检： 包括血压、眼底、肾功能、糖化血红蛋白等、确定糖尿病的分级 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，糖化血红蛋白降至6.5%以下,治 疗,1、妊娠期血糖控制标准 空腹血糖： 3.35.6mmol/L 餐前30分钟： 3.35.8mmol/L 餐后2小时： 4.46.7mmol/L 夜间： 4.46.7mmol/L 尿酮体： （一） 2、饮食治疗：适用于轻度升高者，避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限,治疗,3、药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食不能控制的糖尿病，是主要的治疗药物。 1）妊娠早期减少胰岛素用量 2）妊娠中后期胰岛素用量相应增加，32-36周达高峰 3）孕36周后用量相应减少,治疗,4、分娩时机：原则上应尽量推迟终止妊娠的时间 5、分娩方式： 6、分娩期处理： （1）一般处理：休息、镇静、适当饮食，加强胎 儿监护 （2）阴道分娩：控制血糖，尽快结束产程 （3）剖宫产：手术当天停止皮下注射胰岛素，改为小剂量持续静脉点滴，每3-4小时监测血糖，直到饮食恢复,治疗,（4）产后处理： 胰岛素用量减少至分娩前的1/3-2/3，产后1-2周用量恢复孕前水平，若产后6-12周OGTT检查异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者 预防感染 鼓励母乳喂养,治疗,（5）新生儿： 出生后易发生低血糖，生后30分钟内行末梢血糖检查 新生儿按高危儿处理，注意保暖和吸氧，提早喂糖水、喂奶，定期监测血糖，必要时予10%葡萄糖缓慢静滴 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生,终止妊娠的指征,严重妊高症，特别发生子痫者 酮症酸中毒治疗效果不佳 严重肝肾损害，增生性视网膜病变， 动脉硬化性心脏病 严重感染 孕妇重度营养不良 重度胎儿发育迟缓 胎儿畸形或羊水过多 胎盘功能不良或胎儿处境危险时,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加， 需及时进行调整。,孕期母儿监护,妊娠32周以后应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、 胎儿-胎盘功能等监测，必要时 及早住院。,第四节 贫血, 生理性贫血：妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态 妊娠期贫血： WHO:外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33 我国:外周血血红蛋白100g/L,红细胞计数3.51012或血细胞比容0.30 缺铁性贫血最为常见,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响： .孕妇的低抗力低下。 .对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 .并发症发生率增高。 .感染 对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。,妊娠期贫血,妊娠期贫血程度： 、轻度：RBC3.03.5）1012/L，Hb 91100g/L。 、中度：RBC2.03.0）1012/L，Hb 6190g/L。 、重度：RBC1.02.0）1012/L，Hb 3160g/L。 、极重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L。,缺铁性贫血,一、病因 铁的需要量增加是缺铁的主要原因。 孕妇每日需铁4mg，每日饮食中含铁1015mg，吸收率仅有1011.5mg）。 寄生虫病，孕妇患钩虫病，可因失血过多而造成严重贫血 慢性感染及患有肝肾疾病等，如泌尿系统感染，不仅影响红细胞的产生、寿命，还影响其破坏后再利用而抑制机体利用储备铁的能力。 其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、挑食等,缺铁性贫血,（二）诊断依据： 1、病史：既往月经过多史，长期偏食、呕吐等 2、临床表现：轻者无症状，只有皮肤、口唇黏膜稍苍白，重者乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜苍白等,缺铁性贫血,3、实验室检查： 、血象：外周血涂片为小细胞低色素刑贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。 、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L，若6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。 、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。,缺铁性贫血,（三）治疗：补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因 1、补充铁剂：以口服铁剂为主，亚铁离子才能在胃肠道吸收。 2、输血：输血指征（血红蛋白60g/L,接近预产期或短期内需行剖宫产术者），少量多次，速度慢 3、产时及产后的处理：应备血，严密监护产程；积极预防感染。,缺铁性贫血,（四）预防： 妊娠前积极治疗失血性疾病，以增加铁的储备 孕期加强营养,进食含铁丰富的食物 产前检查时，常规检测血常规。 妊娠4个月起，常规补充铁剂，硫酸亚铁0.3g/日。,巨幼红细胞贫血,巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。 据国外报道，发生率为0.52.6%，国内0.7%,叶酸与VB12缺乏病因,1、妊娠需要量增加：正常人每日需50100g，而妊娠时每日需要300400g叶酸 2、摄入减少或吸收不良：孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸收减少。 3、排泄增加,对妊娠的影响,1、对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。 2、对胎儿影响