栓塞出血与抗凝课件

栓塞、出血与抗凝,一、肺栓塞,定义,肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 主要死因是右心衰竭、复发性肺栓塞及肺动脉高压。,高危人群,1、手术； 2、下肢、盆腔骨折； 3、深静脉栓塞史、深静脉炎以及中心静脉置管； 4、严重静脉曲张； 5、长期制动； 6、妊娠、产后、服用雌激素； 7、易栓症； 8、其它：年龄40、肥胖、遗传或获得性血液高凝状态、肿瘤、口服避孕药物等。,临床表现,一般体征：发热（多为低热），少数患者可有中度以上的发热。 呼吸系统：呼吸频率快（20次分）伴紫绀。双肺可闻及哮鸣音和湿罗音。 心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰竭体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。 下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢非对称性水肿，肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。 97%的患者至少有下列中的一项：呼吸困难、呼吸频数、胸膜性胸痛。但其余3%的患者无任何异常体征。,辅助检查,血气分析：常有低氧血症和呼碱。 D-dimer：阳性(500mgl)，但其特异性较低。 心电图检查：较为多见的表现包括V1V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQT征（导深S波，导q/Q波，T波倒置）；完全或不完全右束支传导阻滞。 超声心动图：评价有无右心功能不全，但正常不能除外肺栓塞。 下肢静脉超声：80%的肺栓塞栓子来自下肢；当以上检查均阴性时，此检查有一定参考意义。 V/Q显像。 肺动脉造影：可见充盈缺损、管腔突然狭窄或某一肺区血流减少。诊断金标准。,肺通气灌注显像（V/Q显像）,核素肺通气灌注扫描是肺血栓栓塞重要的诊断方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率95。 VQ显像的表现可分为： 高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常而灌注呈典型缺损(VQ不匹配)。 可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。 基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。,处理,密切观察生命体征，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE并发感染； 合并休克者应立即给予多巴胺5-10ug/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10ug/kg/min或去甲肾上腺素0.2-2ug/kg/min,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg及尿量50mlh； 若合并大块PE；PE伴休克；原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭，则进行溶栓治疗，用法为：停肝素并予t-PA（血管纤溶酶原激活物）：体重65kg者予100mg，体重65kg者予1.5mg/kg静点2h。肺栓塞发生后14d内均为溶栓时间窗； 必要时外科干预：肺动脉血栓摘除术或介入治疗。适用于溶栓治疗无效的情况。,易栓症,易栓症是指抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。 遗传性因素：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活化的蛋白C抵抗、凝血酶原G20210A突变。 获得性因素：肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠、避孕药或雌激素替代、长期制动、高同型半胱氨酸血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、手术或创伤。,表现,易形成自发性血栓； 轻微诱因（妊娠、分泌、久坐）即导致静脉血栓形成； 复发性血栓形成； 少见部位血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑/肝/肾静脉； 在年龄45岁时即初发血栓； 正规抗凝治疗中发生血栓； 习惯性流产/胎死宫内； 静脉血栓形成具有家族史。,二、血小板减少症,原发免疫性血小板减少症,1,原发免疫性血小板减少症（ITP）,过去称特发性血小板减少性紫癜。 发病机制：自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏；自身抗体或细胞毒T细胞可损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成ITP患者血小板生成不足；CD8+细胞毒T细胞可直接溶解血小板。 临床表现：皮肤黏膜出血为主，严重者有内脏出血或颅内出血，出血风险随年龄增加而增加。部分患者仅有血小板减少，而不伴出血表现。,诊断,至少2次检查血小板减少，且血细胞形态无异常； 脾不大； 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍； 排除其他继发性血小板减少：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少； 排除再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、感染所致血小板减少。,实验室检查,血小板抗体的检查：改良血小板抗原单克隆抗体固相化检测技术（MAIPA）法。该项检查的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能鉴别原发性与继发性ITP。 TPO的检查：可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。,治疗,1、血小板50109/L，若无出血表现，不予治疗。但有下列增加出血风险危险因素者可酌情予以治疗： 患者年龄增加和患病时间延长者； 血小板功能缺陷； 凝血因子缺陷； 未被控制的高血压； 外科手术或外伤； 感染； 必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物者。 2、有出血症状，无论此时血小板数值为多少，都应该积极治疗。,3、重症ITP（血小板10109/L）伴活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高患者血小板计数50109/L。方法：输注血小板、免疫球蛋白和甲强龙。 4、停用抑制血小板功能的药物。 5、积极控制高血压。 6、应用TPO。,肝素诱发的血小板减少症（HIT）,指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少。与肝素用量无关。 若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)。 主要分为：非免疫相关性、免疫相关性。,非免疫相关性HIT,发生在初次使用普通肝素治疗后的1-4天； 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少； 血小板计数一过性轻微减少（一般不10万），随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升； 预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。,免疫相关性HIT,患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体)，肝素为诱发因素； 多发生在肝素治疗后510天，甚至更长； 表现为明显的血小板减少(3-5.5万)，持续时间较长； 一般无出血，发生血栓的概率高达30 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞； 需停用肝素，换用其他抗凝剂。,诊断,4T临床评分系统：,0-3分（低度可疑）：继续肝素治疗，不必进一步检查； 4-5分（中度可疑）：建议进一步检查； 6-8分（高度可疑）：查抗PF4/肝素复合物抗体：立即按HIT处理，不能因等待确证实验结果而耽误治疗。,处理,1、停用一切形式的肝素（包括低分子肝素）； 2、免疫相关性HIT给予直接凝血酶抑制剂：阿加曲班或枸橼酸钠抗凝； 3、在血小板恢复前避免使用华法林，诊断HIT时已开始华法林治疗的应给予VitK拮抗； 4、避免输注血小板：输血小板可能加重高凝状态、增加血栓形成的风险； 5、检查抗PF4/肝素复合物抗体； 6、双下肢超声：除外深静脉血栓。,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,是一种弥散性血栓性微血管病。 病理生理： TTP典型的病理损害是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。血栓由血小板、血管性血友病因子（vWF）和少量纤维蛋白构成。在毛细血管内膜下层或动脉的内膜与肌层之间，有透明样物质沉积。内膜下损害是TTP最特征性的组织病理学特点。血栓形成可见于脑、肾、胰、心脏、脾和肾上腺甚至全身各部位。,临床表现,发热； 血小板减少； 溶血性贫血：约50%的患者有黄疸； 神经系统症状：如头痛、意识障碍、昏迷、精神变化、瘫痪、抽搐、视力障碍、发音困难、失语等； 肾损伤：90以上病人有血尿、蛋白尿等，甚至可发生急性肾衰。,实验室检查,1、血象 红细胞异常表现有微血管病性红细胞破坏，血涂片检查显示红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞及红细胞碎片。网织红细胞计数增高并与贫血程度平行，绝大部分病人血红蛋白低于100g/L；血小板多低于50109/L；可有中度白细胞减少或周围血出现不成熟粒细胞。 2、溶血 以血管内溶血为特征，结合珠蛋白浓度降低，非结合胆红素浓度增加，乳酸脱氢酶浓度增高（4001000U）。骨髓检查示增生性骨髓象，巨核细胞数目增加。凝血筛选试验正常，纤维蛋白降解产物可有轻度增加。血浆vWF测定（琼脂糖凝胶电泳或交叉免疫电泳）显示异常分子vWF存在。常常有蛋白尿、镜下血尿、轻度氮质血症、肝功能试验异常等。 3、组织病理学检查 组织病理学检查证实TTP损伤常有困难，并不推荐。,治疗,首选治疗：血浆置换； 输血浆：输入新鲜冰冻血浆，或血浆沉淀物的上清部分； 应用糖皮质激素； 脾切除； 应用CD20抗体：美罗华； 禁止输注血小板：除非是危及生命的出血。,三、抗凝药物应用,肝素,肿瘤病人应该使用低分子肝素，但需监测抗X因子活性来调整尽量。首推低分子肝素钙，因为与低分子肝素钠相比较，其抗X因子效果更好。 下列情况使用低分子肝素前应请血液科会诊： 肥胖150kg； 肌酐清除率30ml/min； 妊娠。 低分子肝素优势： 减少了出血、血小板减少等不良反应，HIT发生率低，且无需监测PT。 低分子肝素劣势： 价格较贵，半衰期长，不适用于肾衰患者。,华法林,如需长期抗凝，在使用肝素同时即应开始口服华法林；华法林需与肝素重叠使用至INR达目标值2天后停用肝素。 INR目标值： 机械瓣膜或