护理查房课件_9

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)护理查房,定义,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由创伤、感染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性下降、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的临床综合征。,病因,严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒,严重感染 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血,间接肺损伤因素,直接肺损伤因素,中国的两个回顾性调查表明，感染是ARDS最常见的原因。 单纯菌血症引起的ARDS的发病率仅为4%左右，但严重脓毒血症临床综合征合并ARDS可高达35%45%,发病机制,SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。 炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节,病理机制,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。 大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。 肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与,ARDS的病理变化,肺含水量增加，可达80，重量显著增加 显著充血、水肿，肝样变 肺不张、间质和肺泡水肿 中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞 透明膜形成 血管内凝血 病理改变的特点：不均一性,正常肺,ARDS肺,临床表现,发病迅速 呼吸窘迫 难以纠正的低氧血症 死腔/潮气比值增加 重力依赖性影像学改变,辅助检查,血常规 血气分析 X线、HRCT 床旁肺功能 血流动力学,1、高危因素 2、急性呼吸窘迫症状； 3、低氧血症：氧合指数（PaO2FiO2） 200mmHg为 ARDS 300mmHg为 ALI 4、双肺浸润性改变，可与肺水肿共同存在 5、肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依据。,ALI与ARDS的诊断标准,ARDS的临床分期,期（创伤早期） 低氧血症，过渡通气、呼吸快 期（表面的“稳定期”） 循环稳定，呼吸困难加重，PaCO2，PaO2到60-75mmHg 期（进行心肺功能不全期） 三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2 二低：低肺顺应性、低氧血症 一困难：呼吸困难 期（终未期） 低血压、高碳酸血症心脏停博,ARDS分级标准,治疗目标,治疗目标：改善肺氧合功能、纠正缺氧、保护器官功能、防治并发症、治疗基础疾病,治疗措施,去除病因 防治肺水肿 改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气 防治肺损伤：抗炎、抗氧化、抗继发性肺损伤 防治并发症：VAP、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOF 特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合,病情介绍,患者:郑轲 性别：女 年龄：11岁 入院日期：2015.1.1 主诉：反复咳嗽、乏力1月余，呼 吸困难10小时。 诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征,病情介绍,缘于入院前1月余患儿无明显诱因出现咳嗽，阵发性连声咳嗽，稍频，痰多，不易咳出。于12.28就诊协和医院住院治疗，查血常规：WBC12.7810/L PLT37210/L HB149g/L CRP8.8mg/L 血气分析PH7.37 PO2 37.9mmHg SO2 70.7%.双肺CT:双肺弥漫阴影，考虑“重症肺炎，I型呼衰”收住入院，先后予“阿奇霉素、奥斯他韦、阿昔洛韦、美罗培南联合万古霉素、丙球”等治疗，患儿仍咳嗽、气促，伴有腹痛，左下腹,病情介绍,阵发性痛，今患儿蹲坐排尿后突然出现呼吸困难，明显紫绀， SO2下降至50-60， PO2 30.4 ，加大面罩给氧至10L/分，甲泼尼龙琥珀酸钠200mg冲击后转诊我院，为进一步诊治，门诊拟“重症肺炎”收住入院。患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常。,体检,T:36.5 P：120次/分 R：56次/分 Bp：120/67mmHg,辅助检查,1.1血气分析 PH7.42 PO2 49mmHg PCO2 47mmHg SO2 85% BE6.0mmol/L HCO3 30.5mmol/L Na133mmol/L K4.4mmol/L Ca1.19mmol/L Lac1.7mmol/L GLU8.9mmol/L,入院后治疗,给予阿奇霉素、美罗培南抗感染及雾化祛痰等对症支持治疗。,入院后治疗,1.1 21:55气管插管接Savina呼吸机 复查血气PH7.33 PO2 82mmHg PCO2 61mmHg BE6.3mmol/L 1.2 胸片 两肺纹理增多、增粗、模糊，期间夹杂小斑片状影。 1.5 胸片 两肺纹理增多、增粗、模糊，期间夹杂小斑片状影。纵膈上可见少许斑片状低密度影 。,入院后治疗,1.7 拔除气管导管，面罩给氧(10L/min) 血气 分析PH7.48 PO2 145mmHg PCO2 51mmHg BE14.5mmol/L 1.9胸片 纵膈内低密度影较前减少，两肺纹理增多、增粗、模糊，期间仍夹杂小斑片状影，边缘模糊，与前片相比未见明显吸收。,入院后治疗,1.14 胸部CT 双肺透亮度减低，两侧肺野可见弥漫性多发斑片状、网格状增高影，密度不均、边缘模糊，支气管壁增厚、可见“双轨征”、支气管充气征，双肺纹理纹乱，双肺门影未见增大，双侧肺弥漫性间质性纤维化改变。,入院后治疗,1.14 福州南京军区总院赖国祥主任医师会诊，分析考虑：两肺间质性肺炎表现。 治疗建议加强抗纤维化治疗：1.大剂量沐舒坦 2.N-乙酰半胱氨酸 3.汉防己甲素片 4.吡非尼酮 5.改善微循环: 如丹参、血必净等,入院后治疗,1.21 复旦儿科医院陆国平主任医师会诊 拟诊慢性间质性肺病，IPF或CF首考虑。 建议：1.小剂量激素甲泼尼龙片口服1年以上 2.小剂量红霉素或阿奇霉素治疗 3.气管管理，湿化 4.可考虑使用吡非尼酮，但目前尚无儿童使用该药相关数据，需家长同意 5.积极抗炎 6.尽量回家管理，减少医源性感染机会。,入院后治疗,1.24患儿鼻导管吸氧（2L/min） 1.27面罩吸氧（ 5L/min） 1.28胸部CT 双肺透亮度减低，两侧肺野可见弥漫性多发斑片状、网格状增高影，密度不均、边缘模糊，支气管壁增厚、可见“双轨征”、支气管充气征，双肺纹理纹乱，双侧胸腔未见积液，双侧胸膜未见增厚。,护理诊断,1.清理呼吸道无效 与安置气管导管、呼吸肌疲劳、气道分泌物增多吸痰无力、胸痛而惧怕咳嗽有关。 2.低效型呼吸形态 与支气管痉挛、感染等引起的低通气及气道阻力增加有关。 3.气体交换受损 与肺水肿、支气管痉挛、无效腔量改变或肺纤维化等导致的严重通气/血流比例失调有关。 4.皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床有关。 5.焦虑 与不能说话、缺氧，健康受到威胁有关。,护理目标,1.患儿呼吸道通畅，咳嗽缓解，痰液减少。 2.患儿缺氧改善。 3.患儿住院期间未发生皮肤破损。 4.患儿配合治疗，心情平复。,护理措施,ARDS的护理措施主要为维持充足的通气和氧合，促进气道分泌物排出，防止低氧血症和降低氧耗，采取适当体位促进通气和换气，防止并发症发生等。特殊之处为严密观察PEEP的使用对心排血量的影响。 1.严密观察并记录 监测心律、脉搏、血压，尤其是使用机械通气和PEEP后，严密的监测和记录可早期识别心排血量降低。 2.记录小时尿量 心排血量降低直接反映在尿量改变上，小时尿量低于30ml常常是心排血量降低的第一症状。 3.评估意识状态 心排血量降低引起脑缺血缺氧，出现意识障碍。,护理措施,4.心脏和肺部听诊 肺部啰音和异常心音可能提示心衰。 5.监测体重 体重改变可反映液体容量状态。 6.预防皮肤破损和感染 由于缺氧和心排血量降低，皮肤破损危险性增加，容易出现感染和败血症，因此应保持皮肤清洁干燥，保护受压部位，防止压疮发生。 7维持液体平衡 按医嘱