脑干出血后膀胱过度活动患者护理查房课件

1例脑干出血后 膀胱过度活动患者护理查房,1,.,目录,.,脑干组成： 延髓 桥脑 中脑,.,4,*膀胱过度活动,逼尿肌出现无抑制性收缩及漏尿 膀胱过度活动(overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常人）；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity）,.,病例简介,.,6,基本情况1,男性患者，51岁 入院日期: 2016年12月06日，ADL评分0分 出院日期: 2016年12月16日，ADL评分0分 入院诊断： 神经源性膀胱 脑干出血（桥脑）恢复期 高血压 脑梗塞（右侧室旁腔梗，陈旧性）,.,7,基本情况2,2015年3月23日在活动中突发四肢无力，意识不清，右侧肢体抽搐，就诊于武警北京总队第二医院，血压190/100mmHg，急查头颅CT：脑干区脑实质内可见类圆形高密度影，诊断为“脑干出血”。给予脱水降颅压、营养神经、气管切开、呼吸机辅助呼吸、留置胃管、尿管等对症处理。 经一个多月治疗，患者意识转清，双侧肢体活动不能，偶有肢体自主活动。 2015年5月8日转至航天总医院康复治疗，给予高压氧、针灸等康复治疗。肢体、言语恢复差。,.,8,基本情况3,2015年9月23日到2016年12月16日在我院行康复治疗。期间多次肺部感染及泌尿系感染,给与了对症处理，住院期间总导尿时间不超过3月。 2016.1.18-20日导尿3天，尿量370-1700ml/次，多数大于700ml，遂留置尿管。家属定期夹闭尿管 2016.3.17-4.29；7.4-7.10；7.8-7-10；7.21-9.21；12.6-12.7导尿，尿量200-500ml/次，3-5次/日。期间泌尿系感染留置尿管（其中有2次发热且尿常规结果WBC升高，4次为彩超提示膀胱漂浮物或尿常规结果报告白细胞220-1010个/ml）。 2016年10月21日尿动力检查提示逼尿肌过度活动。 2016年12月06日为治疗泌尿系情况收入我科。 入院情况：神志清楚，四肢感觉运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍，带有留置胃管、留置尿管，大便借助开塞露。,.,9,尿动力结果,灌注至196ml出现无抑制性收缩及漏尿，逼尿肌压力47cmH2O 导尿测残余尿量220ml 结果分析 逼尿肌过度活动 膀胱顺应性降低 膀胱测压容积减小 膀胱感觉消失 膀胱颈部分开放 未见膀胱输尿管返流,.,1.该患者间歇导尿每次导尿量应该多少毫升？ 2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？ 3.对于无症状菌尿的间歇导尿患者是否应该进行泌尿系感染的对症处理？ 4.此类患者如何进行膀胱管理？,思考,.,诊疗及护理,.,*神经源性下尿路功能障碍,.,13,治疗方案及护理,12.07 体温37.2-37.8度 拔除尿管，患者自行漏尿+改间歇导尿 +舍尼亭4mg1#、卫喜康5mg，qd 指导患者记录排尿日记，进行间歇导尿宣教。 留置胃管护理常规。翻身扣背指导。物理降温。皮肤护理。 12.08 由家属行第三方清洁间歇导尿。A超监测膀胱容量。,.,.,15,*间歇导尿,1.排尿日记记录 2.饮水计划： 摄水量，1500-2000ml/d，注意是摄水量，包括粥、汤、牛奶、水果等 日间均匀摄入，100-150ml/h 20：00后少饮水，睡前晨起各导尿1次 3.导尿次数 原则保证每日需水量的情况下，完全靠导尿排空膀胱的患者4-6次/d 本例患者漏尿 监测残余尿导尿，按需导尿,.,16,12.11,治疗方案及护理,.,.,18,12.15 体温降至37度 复查尿常规白细胞7.80/ul（正常值0-30/ul） 建议间歇导尿（家属表示时间精力不能配合） 停舍尼亭、卫喜康 建议佩戴集尿器+每日导残余尿（早、晚） 定期复查上尿路情况 12.16出院,治疗方案及护理,.,19,治疗方案观点一：M受体阻滞剂+间歇导尿？ 解决储尿期功能障碍 支持理由 1尿动力检查提示尿道压32cmH2O 2膀胱形态还不错 3残余尿量220ml,.,*尿道压平均值和范围,.,21,治疗方案观点二：不适合完全间导？ 解决排尿功能障碍 支持理由 1.家属不能按要求配合完全间导 2.顺应性差 3.漏尿、膀胱容量居家不好掌握 4.漏尿时逼尿肌压力47cmH2O,.,22,回顾患者尿动力,顺应性：膀胱充盈过程中容积改变和压力改变的比值 BC=V/Pdet，一般在20-40ml/H2O,.,总结和拓展,.,24,原则：保护上尿路的前提下，提升生活质量 监测上尿路情况和下尿路情况 定期复查泌尿系超声、尿动力 个体化间歇导尿方案 最终停舍尼亭、卫喜康口服 自主漏尿佩戴集尿器+导残余尿 随着年龄增长还应关注前列腺增生对于排尿影响,.,脑卒中-1,脑干出血：占所有脑出血的 5.0%13.4，多发生于桥脑。 尿动力表现： 膀胱过度活动 逼尿肌-括约肌协同失调 临床表现： 漏尿 有残余尿 治疗方案 抑制逼尿及过度活动 间歇导尿,脑桥出血患者尿动力图,.,脑卒中-2,2.脑桥以上出血 尿动力表现 脑桥以上 逼尿肌过度活动 逼尿肌-括约肌协同正常 临床表现 尿频尿急 可排空膀胱 治疗方案 配戴集尿器,.,脊髓损伤,尿动力表现 逼尿肌过度活动 逼尿肌括约肌真性协同失调 临床表现 漏尿 膀胱排空差有残余尿量 治疗方案 抑制逼尿及过度活动 间歇导尿,27,.,帕金森,尿动力表现 逼尿肌过度活动 括约肌松弛延缓 逼尿肌括约肌假性协同失调 临床表现 漏尿 排尿等待可能伴有 一定程度残余尿量 （残余尿考虑其他因素如： BPH、糖尿病、老年逼尿肌老化) 治疗原发病为主,.,请教各位老师