脓毒血症在急诊危险度分层急诊科脓毒症相关的病死率评分（meds）

脓毒症在急诊危险度分层 急诊科脓毒症相关病死率 评分（MEDS）,中国医科大学附属一院急诊科 刘志, 严重脓毒症和脓毒性休克死亡率为30%。 在美国每年约70余万脓毒症，严重脓毒症或脓毒性休克，其中大约40%的脓毒症病人首诊是在急诊科。,在急诊科建立脓毒症相关评分分层十分必要！ 1. 及早识别高危险度SIRS病人。 2. 恰当有效使用具有风险性或一定风险的治疗措施。 3. 准确分层提高ED与ICU的无缝连接。 4. 为进一步深入脓毒症分层、诊断及治疗提供依据。,脓毒症发病率和病死率与急性心梗、创伤、中风相同，但有关脓毒症早期（early hours)的研究甚少。 2003年Shapiro等首次提出并验证了MEDS对脓毒症病人分层评分的可行性（Crit Care Med 2003; 31, 670-675)。 在此之前虽已有许多有关ICU病人危重度的评分系统；包括APACHE、APACHE、SOFA等，但由于时间、相关实验室检查不适合于急诊病人。,一名67岁妇女以发热、咳嗽和周身无力二天为主诉来急诊就诊。既往史（-），否认近期外地旅行史及住院史。 查体：T：38.3，心率110次/分，BP：125/50 mmHg，RR：22次/分，神志清，胸片示：左下肺叶浸润影。WBC：14000permm3，杆状核为12%，血小板：150000permm3。并送检了血培养及给与初始的抗生素治疗。 问题： 该患预后如何？ 与SIRS相关的危险度分层（评分）是否可行？,一. 循证回顾（Evidence Review),Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospective derived and Validated clinical prediction rule, Critical Care Medicine,2003. 研究人群：在Beth Israel Deaconess Medical Centre ED 被疑似为感染的人数：共3179人,2070人derivation cohort 1109人validation cohort,平均年龄61岁 46%为男性,研究设计:SIRS, Severe sepsis, Septic shock. 被疑似感染是根据医生病志记录：包括下呼吸道、尿路、腹腔、皮肤或软组织感染及心内膜炎。 用Logistic regression model 评价分析与28天病死率的相关参数。用Bootstrap method 评价分析validation cohort。,观察结果：28日住院死亡率 排除标准： 18岁 未接受血培养或来急诊3小时 内未接受血培养。,结果： 28天住院死亡率：derivation set (110人）为5.3% Validation set (63人) 为5.7% 从与住院死亡率可能相关的24个参数中，筛选出9个参数作为独立的危险因素，以用于MEDS score。,Example of MEDS Calculation A 72-year-old woman is brought from her nursing home for fever and new confusion. Her respiratory rate is 32 but other vital signs are unremarkable. Laboratory studies are notable for pyuria and platelet count of 125,000/Ul. MEDS points: 3age+2nursing home resident+3tachypnea+3platelets+2altered mental status=13 MEDS group=High risk Predicted 28-Day Mortality=16.1%,MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis） Score,MEDS评分系统,Characteristic Points Assigned Predisposition Age65year 3 Nursing home resident 2 Rapidly terminal co morbid illness 6 Infection Lower respiratory infection 2 Response Bands 5% 3 Organ dysfunction Tachypnea or hypoxemia 3 Septic shock 3 Platelet count150,000/mm3 3 Altered mental status 2,Original 28-day Predicted Mortality Point Range MEDS Group Rate 0-4 Very low 1.1% 5-7 Low 4.4% 8-12 Moderate 9.3% 13-15 High 16.1% 15 Very high 39.0%,ROC的AUC: derivation set 0.82 Validation set 0.76 高MEDS score高死亡率（1.1%39%) 对接受更积极治疗的病人其AUC 为0.8,Population Characteristics,Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score predicts 1-year mortality. Crit Care Med 2007,死亡率与MEDS评分的关系,Kaplan-Meier 1年生存时间评价,二.验证 MEDS （MEDS validation) 1.Risk stratification of severe sepsis patients in the emergency department. Emergency Medicine Journal 2006. 观察人群：从Shin Kong WuHo-su Memorial Hospital ED 入住ICU的严重脓毒症病人，276/1696人，平均年龄72岁，45%为男性。,研究设计：前瞻性研究，2002年6月至2003年12月 病人为严重脓毒症需入住ICU，包括低血压、神志改变、急性无尿或代酸。 根据MEDS scores分为高危险组（MEDS12-27）和低危险组（MEDS12） 观察目标：28天院内死亡率，以及住院时间 比较MEDS score ROC curve 和APA CHE score ROC curve。 排除标准：18岁，孕妇，多发伤，来急诊时已死亡。,结果： 所观察病人根据MEDS score几乎等分为低危险组（51.8%)和高危险组（48.2%). MEDS score12的28天死亡率明显增高（48.9%vs17.5%, p0.01) MEDS score 对危险度分层明显优于APACHE score (ROC area 0.75 vs 0.26, p0.01). MEDS score 与住院时间的长短无相关性。,2. Performance of severity of illness scoring systems in emergency department patients with infection, Academic Emergency Medicine, 2007 观察人群：Beth Israel Deaconess Medical Centre ED (Boston, MA), 就诊的2132名被疑为感染的病人。平均年龄61岁，76%为白人。,研究设计：前瞻性研究，2003年12月至2004年9月 评价并比较MEDS和CURB-65及REMS。 CURB-65和REMS分别为评价肺炎和非外科急诊病人病情危险度分层。,观察指标：28天死亡率 结果：83例死亡（3.9%)，三种评分系统每增加1分，死亡比值数MEDS增加1.4，CURB-65增加2.4,mREMS增加1.4。虽然各评分系统存在重叠，MEDS具有更好的预测性，AUC 0.85 明显高于CURB-65（AUC0.79)或mREMS ( AUC 0.80)。,3. Performance of the mortality in emergency department sepsis score for predicting hospital mortality among patients with severe sepsis and septic shock, American Journal of Emergency Medicine,2008. 观察人群：在Carolinas Medical Centre ED, 年龄17岁的疑似感染或被确诊为感染的病人，合并低血压，乳酸水平4mmol/L，需液体复苏或入住ICU，共筛选143例，平均年龄58岁。,研究设计：2004年8月至2006年11月，评价EGDT疗效。 观察目标：住院死亡率 排除标准：17岁，需紧急外科手术，无法或 不能实施中心静脉导管检测。,结果: 总体住院死亡率为23%，27%为pre-EGDT，18%post-EGDT。MEDS score平均为10分。 MEDS score预测价值不理想： 总体预测：AUC 0.61 Pre-EGDT: AUC 0.69 Post-EGDT: AUC 0.53 在中度危险组（moderate-risk groups) MEDS score 5-15分，MEDS低估死亡率达14%。,4. Prognostic value of mortality in emergency department Sepsis score, procalcitonin, and C-reactive protein in patients with sepsis at the ED, shock, 2008 观察人群：Taiwan University Hospital，符合SIRS并考虑为感染所致的病人525例，年龄中位数为64岁。,研究设计：除MEDS score外，来诊2小时内检测CRP和PCT同时评价炎症标记物CRP和PCT 对脓毒症相关死亡率的预测价值。 观察结果：早期（5天内）或后期（6-30天）的死亡率。 排除标准：15岁，参数不全或失踪，患甲状腺疾患或非感染所致的SIRS。,结果： 525病例中，30天死亡率为10.5% 按脓毒症严重度分别有76%sepsis,19.4%severe sepsis和4.6%septic shock，其死亡率分别为4.3%, 27.5%和41.7%. 主要基础疾病:糖尿病(20.9%)和恶性肿瘤(16.6%) 常见原发感染部位: 下呼吸道(27.7%)和泌尿系(18.1%) CRP(60mg/L)的病人：41.9% PCT(0.5ng/ml)的病人 :30.9% MEDS score早期死亡预测准确性 (c-statistic 0.89)优于PCT（0.76)或CRP（0.68) MEDS score后期死亡率预测准确度c-statistic 0.78亦明显高于PCT 0.70和CRP 0.63,然而，结果同时也提示：MEDS score对早期及后期死亡率预测虽有较好的预测性，但其敏感性低于PCT。 提议应将PCT纳入MEDS score评价系统，提高MEDS score的预测准确性。,PCT优于CRP 在动物实验及临床研究表明，早期（数小时内）测定PCT可较准确预测脓毒症早期死亡率。入住ICU1周后测定PCT不能区别或预测脓毒症病人存活率趋势。即后期PCT水平与脓毒症后期严重程度预后相关性差。,5. Validation of the Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score in patients with the systemic inflammatory response syndrome (SIRS), Critical Care Medicine,2008 观察人群：4所大学附属医院，包括University of Colorado Hospital, Denver Health Medical Centre, Albert Einstein Medical Centre, 和University of Pennsylvania，385例符合SIRS的病例，年龄中位数56岁，55%为男性，住院中位数时间为5天，其中11%需要机械通气。,研究设计：前瞻性研究历时6个月，应用post hoc logistic regression analysis ,评价MEDS score及乳酸水平与28天死亡率的相关性。 排除标准：外伤，就诊时症状出现2小时，从外院转诊的病人。,结果： 385例中死亡33例（9%）。在急诊明确诊断的仅为225例（58%），其中165例（73%）明确感染灶，包括6例（4%）符合严重脓毒症。在总体病例上按MEDS score评分：184例（48%）very low, 82例（21%）low, 82例(21%)moderate,23例(6%)high和9(2%)very high MEDS score, 用MEDS评估的死亡率基本与Shapiros