麻醉静脉麻醉和靶控输注技术

静脉麻醉和 靶控输注技术,云南省第一人民医院,,静脉麻醉的发展及特点,静脉麻醉最早可以追溯到1656 年，首次用注射器进行静脉麻醉是在1853年，静脉麻醉真正盛行于近20年。 局限性： 单独一种静脉麻醉药不能满足手术麻醉的需要 可控性不如吸入麻醉 药物代谢受肝肾功能影响 依体重计算给药不科学 个体差异的问题 无法连续监测血药浓度,,静脉麻醉的发展及特点,,静脉麻醉给药方式,根据病人的反应和手术刺激强度调节血浆浓度或效应室浓度,,靶控输注 Target-controlled infusion,是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵给药速度，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药系统。,TCI使静脉麻醉的控制变得简便易行,,TCI分类,,药代学模型的误差 个体变异性的影响 生理状态的变化可能改变药代学参数 血药浓度测定的误差： 取样：动脉、静脉 测定方法 输注泵的精确度 药效学的相互作用,TCI的局限性：,,TCI系统评价,Divergence: 偏离性，表示随 时间变化的执行 误差。,MDAPE：执行误差绝对值的中 位数，表示误差的大 小，即精确度。,MDPE：执行误差的中位数， 表示误差的方向。,Wobble:摆动，表示执行误差 的个体间差异。,PE(%)=,C实测-C靶控,C靶控,100%,,药代动力学概念,一级动力学：定比转运，时量曲线呈直线，又称线 性动力学 ，Ct=C0e-kt。 半衰期(t1/2)：药物血浆浓度下降一半所需的时间。 t1/2=0.693/k（消除速率常数） 表观分布容积(Vd): 理论上药物应占有的体液容积。 Vd=A(mg)/C(mg/L) 稳态血药浓度(Css): 以恒速恒量给药经4-6个半衰期， 血药浓度稳定在一定的水平，称为稳态。 Css=Rt1/2/0.693Vd,,药代动力学概念,一室模型：分布、消除速率相同，时量曲线呈直线。 Loading dose=CtherVd Maintenance infusion rate= CtherCl 二室模型：分布、消除速率不同，时量曲线呈曲线， 分为中央室、周围室。 二室模型的BET，即：bolus= CtherVc(中央室) Elimination= CtherCl Transfer= CtherVk12e-k21t 三室模型：分为中央室V1、周围室（V2、V3）效应 室Ve。,,表1. Diprifusor的药代学参数（Marsh-模型）,,药效动力学,生物相biophase（也称为效应室effect site）：药物发挥效应的部位。 Keo：指药物从效应室的消除速率常数，keo大，药物在血浆和效应室间达平衡速度越快。 意义：预测药物在效应部位的作用、起效及恢复时间。 T1/2keo：指恒速给药时，血浆和效应室浓度达平衡的时间（效应室药物浓度达到血浆浓度50%所需的时间）。 意义：决定起效快慢。 Cp50：达到最大效应50%时的血浆药物浓度。 意义: 同MAC。 ED50：达到最大效应50%时的药物剂量。,,表2.负荷量后药物效应的达峰时间及t1/2ke0,,表3.药物不同效应的Cp50(ng/ml),,表4.异丙酚的常用浓度范围,,表5.阿片类药的常用浓度范围(ng/ml),,药物相互作用,药代学的相互作用： 因血流动力学变化改变了分布、清除率； 因酶诱导或抑制改变了蛋白结合率、代谢。 阿芬太尼+异丙酚： 异丙酚浓度增加了20%(异丙酚的分布和清除率) 阿芬太尼浓度(细胞色素p450氧化酶) 药效学的相互作用： 咪唑安定(术前药)+异丙酚：异丙酚需要量，术后苏醒延迟66%N2O+异丙酚: 抑制50%切皮体动，异丙酚需要量 阿片+异丙酚：协同作用，有封顶效应。芬太尼、阿芬太尼减少诱 导时的异丙酚量。,,TCI的临床应用,麻醉诱导和维持,药效学研究,病人自控镇静和镇痛,全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉,方便地达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定,采用异丙酚、吗啡、瑞芬太尼等实现,,TCI的展望,熟练掌握知识,转换观念,从根据经验性的临床用药转换到TCI 的临床应用,靶控药物的浓度-