骨科手术患者麻醉课件

骨科手术患者麻醉,一、骨科手术及麻醉的特点,手术种类多麻醉方法多样 患者年龄范围大麻醉需结合各人群特点 患者合并症多充分术前准备 术中情况多变密切监护，反应迅速 术后镇痛多种方式,二、麻醉前病情评估,心血管系统老年病人，常伴有高血压、冠心病、心功能异常等 呼吸系统老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常，颈椎强直等 颈椎损伤不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎的保护,手术危险程度分级,硬 膜 外 麻 醉,蛛 网 膜 下 腔 麻 醉,蛛硬 网膜 膜外 下 腔 联合 麻醉,全 身 麻 醉,神 经 阻 滞 麻 醉,三、骨科手术的麻醉方法,四、常见骨科手术麻醉,（一）髋关节手术,1.患者常为高龄，制动体位 2.手术创面大、失血多 3.应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应 4.患者常伴脱水及电解质紊乱 5.可能伴有脂肪栓塞而导致缺氧,（1）全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全身麻醉 能显著减少术中失血，原因可能是术中血压 降低、血流重新分布、局部静脉压降低等。 （2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发 症。 （3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血。,麻醉方法,（二）膝关节手术,1.无血的手术野有利於关节镜手术 2.膝关节手术可使用充气式的止血带，注意防止止血带相关并发症 3.术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，术后 一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量,（三）脊柱手术,1.术前评估应注意气道、呼吸问题 2.颈椎不稳定的病人保护气道最重要 3.随时注意俯卧对病人造成的伤害 4.病人会因姿势的改变而造成低血压 5.脊柱侧弯矫正术可能伴有大量出血 6.术中可使用SSEP或wake-up test监测,颈椎骨折患者的麻醉,1.伴高位截瘫患者常有呼吸功能障碍和循环功能低下，以及水、电解质紊乱（高血钾） 2.诱导插管时应避免病人头颈部过度后仰或扭曲，以防继发性神经损伤 3.麻醉诱导选用对循环功能影响小的药物，创伤致脊髓神经损伤的病人禁用去极化肌松药 4.高位截瘫患者，机械通气中应注意气道压力的变化，尽早吸引气道分泌物。 5.植物神经功能失调易引发心律失常,避免应用琥珀胆碱,脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引 起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。 损伤后48h内应用琥泊胆碱安全， 48h后禁用 琥泊胆碱，因为肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加， 对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后4周-5个 月。,俯卧位注意事项,1.头部应靠在柔软的头圈上 2.特别注意避免眼球上施压力 3.避免施压於鼻、耳、额头、乳房及生殖器 4.气管内导管勿打折（加强管） 5.肩膀外展角度需90度 6.俯卧腹部受压会阻碍静脉回流,1.术前评估：侧凸和后凸的程度、胸廓是否变形、心肺功能是否受影响 2.手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液 3.术中血液保护：术中自体血回输、控制性降压、术中血液稀释,脊柱侧弯矫形手术,静脉气栓,原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏 表现：无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加 处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽取气体、心肺复苏,脊髓功能的监测,术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞芬异丙酚吸入麻醉） 神经功能监测：皮质诱发电位,五、骨科手术相关并发症,脂肪栓塞,1.常发生于长骨或骨盆骨折后72小时内 2.主要特征：呼吸困难、意识别清、紫斑 4.先兆：胸部、上肢、腋下、结膜的紫斑 5.脂肪颗粒可在视网膜、尿液、以及痰中 6.典型的肺部表现：轻微缺氧 严重低二氧化碳 肺部广泛斑片影 7.心电图：ST段改变,骨水泥反应综合征,1.骨水泥反应综合征：骨水泥型假体植入过程中出 现的一过性低血压、低氧血症、心律失常、心输出 量降低、心搏骤停等。 2.骨水泥植入过程中骨髓腔内压急剧上升，可导致 空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺 循环，可造成肺栓塞 3.骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小 板的活性增加，血小板聚集，形成肺微小栓塞 4.给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压 和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血,术中骨水泥反应综合征的处理,预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应,止血带相关并发症,1.止血带的危险性：疼痛、动脉栓塞、肺栓塞 2.充气过久（2小时）或充气压力过大易造成外周神经损伤 3.下肢驱血及止血带充气导致血液流向中央区域 4.充气收缩压100mmHg数分钟，可产生止血带痛 5.使用止血带引起下肢缺血导致深静脉栓塞 6.一过性血压下降：多发生在放松止血带之后,深静脉血栓形成 (DVT ),1.DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。 2.好发部位：下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT。 3.下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源 4. 肺动脉栓塞是骨科围手术期的重要死亡原因之一。,深静脉血栓与麻醉,研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低DVT的发生，可 能机制： 1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加。 2、降低血液粘滞性。 3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。 4、全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固,DVT基