中西医结合治疗甲状腺机能亢进浸润性突眼临床对照观察.doc

中西医结合治疗甲状腺机能亢进浸润性突眼临床对照观察 作者：李贵茂李贵满陈路德【关键词】 甲状腺机能亢进浸润性突眼中西医结合疗法浸润性突眼是甲状腺机能亢进症(以下简称“甲亢”)的表现之一。以往的治疗方法是在抗甲状腺药物、放射性碘治疗的基础上加用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂,重者行眼眶减压术或球后放射治疗,以减轻框内和球后浸润,但往往疗效不佳,不良反应较大,易于复发。鉴于此,笔者在抗甲状腺药物加激素治疗的基础上,配合中药治疗该病,获得明显疗效,现归纳总结如下。1 临床资料 所选32例病例为1997年1月2007年5月在本院门诊及协作医院门诊诊治的甲亢性浸润性突眼患者(剔除眶后肿瘤所致者),均符合全国高等院校医药教材内科学1的有关诊断标准。按就诊先后顺序随机分为中西医结合治疗组及单纯西药对照组。治疗组17例,男12例,女5例；年龄2065岁,平均(36.06.3)岁；病程28年,平均(4.01.3)年；根据美国甲状腺学会ATA分级标准(分为06级),达到3级(突眼>18 mm)者10例；4级(眼外肌受累)者3例；5级(角膜受累)者4例。对照组15例,男9例,女6例；年龄2167岁,平均(33.06.2)岁；病程210年,平均(3.01.1)年；ATA分级标准达到3级者8例,4级者5例,5级者2例。全部患者均有不同的眼内异物胀痛感、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。体检见眼睑肿胀,结膜充血、水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全,角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎等。2组患者一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。2 观察方法2.1 治疗方法 2组在夜间高枕、限制钠盐饮食、予以利尿剂及加强眼部护理的基础上,均常规予以抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶(PTU) 100 mg/次,每6 h口服1次,连续服68周后,视病情、对药物的敏感性及不良反应出现情况调整剂量；同时服用肾上腺皮质激素泼尼松,2030 mg/次,3次/d,连续23周后渐减量,至810周停药；重者予以泼尼松龙0.51.0 g加入生理盐水250 mL静点,隔日1次,连用23次后以上量改服泼尼松。为预防甲状腺功能低下加重突眼,2组均合用左甲状腺素片(L-T4)50 g/d,1次/d,口服。治疗组在上述治疗的同时,加用清热化痰、祛瘀散结之自拟方药睛突1号。药物组成：黄芩、柴胡、瓜蒌、竹茹、苍术、川芎、郁金、龙胆草、当归、黄芪、密蒙花。每日1剂,水煎服,早晚各1次,每次150 mL。眼胀痛、畏光流泪较重者加玄参、栀子、大黄；视力下降明显加青箱子、枸杞子、千里光；眼睑肿胀、结膜充血、水肿重者,加牡丹皮、金银花、连翘、野菊花；角膜外露形成溃疡、全眼炎者,加乌梅、生龙骨、生牡蛎、白花蛇舌草。2组均以2个月为1个疗程,每个月复查1次甲状腺功能；每周检测1次血常规；每2周做1次ATA分级评估。3个疗程后,做1次全面小结,对病情做出疗效评价。2.2 观察指标 观察2组患者治疗前后主要临床症状改善情况,包括高代谢征群、精神神经系统、心血管系统、甲状腺肿等,尤其是眼征的变化情况；甲状腺功能,特别是促甲状腺素(TSH)的变化情况；不良反应及复发情况。2.3 统计学方法 2组间比较采用t检验。3 疗效标准 显效：自觉症状和体征基本消失,ATA分级改善12级,甲状腺功能尤其是TSH恢复正常或基本正常；有效：自觉症状、体征有所改善,ATA分级改善1级,甲状腺功能尤其是TSH较前有所好转；无效：症状、体征无改善,甚至恶化加重,ATA分级向恶化方向进展。4 结果4.1 2组总体疗效比较 治疗组17例,显效13例(76.47%),有效3例(17.65%),无效1例(5.88%),总有效率94.12%；对照组15例,显效9例(60.00%),有效5例(33.33%),无效1例(6.67%),总有效率93.33%。2组间总有效率差异无显著性意义,但治疗组的显效率明显高于对照组,且2组停用激素后,治疗组的有效率远远高于对照组(P<0.001)。4.2 2组治疗前后激素用量比较2组在最初2周泼尼松用量相同。2周后,治疗组从治疗量渐减为维持量,平均需24周,停服需46周；对照组常需3周开始减量,从治疗量渐减为维持量,平均需68周,停服需812周。4.3 2组治疗前后丙硫氧嘧啶用量比较 2组在最初4周PTU用量基本相同。4周后,治疗组从治疗量渐减为维持量,平均需46周,平均用量渐减为50100 mg/d。对照组从治疗量减为维持量,平均需810周,平均用量渐减为150200 mg/d。4.4 2组治疗前后眼症变化、ATA分级比较 2组患者治疗前后眼部症状、体征及ATA分级均有所改善,但改善幅度有很大的不同。治疗组在眼球胀痛、畏光流泪、眼睑闭合不全、角膜溃疡、视力等的恢复方面及ATA分级改善方面均明显优于对照组,尤其是激素减量和停药以后表现得更为突出,疗效更为巩固。4.5 不良反应 2组在最初4周不良反应基本相同。4周以后,随着治疗组激素及PTU用量的渐减中药药效逐渐显现,其不良反应亦渐减,至停用激素及PTU减至维持量后,不良反应几近消失。而对照组,随着激素和PTU用药时间的拖长及维持量的偏大,不良反应增多且持续时间长。2组比较有显著差异(P<0.05)。4.6 复发情况 经过3年的随访观察,治疗组17例中复发2例(11.76%)；对照组15例中复发4例(26.67%)。5 讨论 浸润性突眼当属中医“鹘眼凝睛”、“目珠子”、“突睛”等范畴。灵枢脉度指出：“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”表明本病与肝的关系密切。灵枢大惑论又进一步指出：“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”诸病源候论等诸多医籍,也从不同角度作了很精辟的阐述。如龙木论从五脏毒风所攻作了阐述：“夫人因风热痰饮攻积,阴阳不和,肝气蕴积热毒之气,上冲于目,使目睛疼痛,甚者突出,治宜先服寒药,以泻肝气,然后调治,勿求速效。”可以看出,无论风热痰饮等外邪的侵袭,还是肝脏蕴蓄之热毒内扰,或二者合而为患,均会攻乘于目而灼伤其络,致其络破血溢,离经之血与热毒痰饮相互结聚,阻塞络道,壅塞气机,久羁不散,日渐膨大,发为突睛。此外,肝郁化火,横乘脾胃,脾虚失运,水湿蕴蓄日久化火,煎津成痰,痰火循经上扰；或肝火日久,耗伤肾阴,致阴虚阳亢,水不涵木,目睛受扰,亦可发为本病。可见,风火邪毒、痰浊瘀血,或虚火上扰是因；浊邪结聚、目睛突胀是果。而“因”与“果”在某种程度上又会相互转化、相互促进,其病机关键在于毒火痰瘀相互结聚。 本着“火郁发之”、“结者散之”、“去菀陈挫”之要旨,针对发病机理,自拟疏肝清热、祛瘀化痰、解毒散结之睛突1号,配合免疫抑制剂等治疗该病,意在使肝气得舒,瘀火得清,痰毒得化,结聚得散,则病自愈矣。方中柴胡、龙胆草疏散风热、疏肝解郁、泻火解毒,直入肝胆二经,蛰伏其亢盛之郁火,消除产生火热毒邪之根源,是为君药。黄芩、郁金、川芎、竹茹清热解毒、化瘀凉血、祛痰散结,助君药泻火解毒、化痰解瘀,以动摇其根基,此乃“欲伏其所主,先其所因”之法,共为臣药。上述药物皆为寒凉之品,恐其寒凉太过损伤脾胃,耗气伤阳,化燥伤阴,不利病愈,故方选当归、黄芪、苍术温经化湿、养血柔肝,以辅佐君药,并取阴阳互根之意。密蒙花清肝明目退翳,归肝经,可引诸药循经直达病所,是为使药。诸药伍用,疏肝清热、祛瘀化痰、解毒散结以治其本,配合抗甲状腺药物及肾上腺皮质激素以治其标,则标本兼治,相得益彰。从临床治疗结果看,虽然2组间总有效率无明显差异,但显效率差异显著。2组激素停用时间