临时心脏起搏治疗长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常.doc

临时心脏起搏治疗长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常【摘要】 目的 探讨临时心脏起搏救治长间歇依赖早搏诱发的恶性快速性室性心律失常的疗效及安全性。 方法 长间歇依赖室性早搏诱发的恶性快速性室性心律失常所导致的心源性晕厥或猝死患者共14例，包括尖端扭转型室性心动过速（TdP） 8例，室颤（VF）5例（2例由TdP转化而来），持续性单形性室性心动过速（VT）1例，呈反复发作的特点，予临时心脏起搏治疗。 结果 临时心脏起搏救治长间歇依赖室早诱发的恶性快速性室性心律失常疗效明显，8例TdP和1例VT的治愈率100%，5例VF的治愈率40%，死亡3例。 结论 临时心脏起搏救治长间歇依赖室早诱发的恶性快速性室性心律失常安全有效。 【关键词】 临时心脏起搏 快速性室性心律失常【Abstract】 Objective To explore the effect and safety of the temporary cardiac pacing treating malignant rapid ventricular arrhythmia caused by long interval dependent ventricular extrasystole. Methods 14 cases of sudden cardiac death or cardiac syncope by malignant rapid ventricular arrhythmia of long interval dependent ventricular extrasystole, including 8 TdP cases 、5 VF cases and 1 VT case were treated by temporary cardiac pacing. Results Cure rate of temporary cardiac pacing of TdP and VT was 100%,and 40% of VF. Conclusion It is effective and safe that temporary cardiac pacing treat malignant rapid ventricular arrhythmia caused by long interval dependent ventricular extrasystole .【Key Words】 temporary cardiac pacing rapid ventricular arrhythmia长间歇依赖室性早搏诱发的恶性快速性室性心律失常往往表现为尖端扭转型室性心动过速（TdP）、多形性室性心动过速（PVT）、心室颤动（VF），以及持续性单形性室性心动过速（VT），是诱发心源性晕厥或猝死的常见原因，若不能及时有效治疗，易导致死亡或严重后遗症。由于其发生机制主要是QT间期延长或/及长联律间歇R在T（U）上室性早搏所诱发，且有反复发作的特点，药物或电复律不能终止或易再发，而临时心脏起搏能快速缩短QT间期或消灭长RR间歇，能快速有效终止该类恶性心律失常。本文通过对14例长间歇依赖室性早搏诱发的恶性快速性室性心律失常行紧急临时心脏起搏的分析，旨在探讨临时心脏起搏救治长间歇依赖早搏诱发的恶性快速性室性心律失常的疗效及安全性。1 资料和方法1.1 一般资料1998年1月至2005年8月，本科收治的长间歇依赖室早诱发的恶性快速性室性心律失常所致的心源性晕厥或猝死患者14例，其中男5例，女9例，年龄2492岁，平均(66.520.38)岁；冠心病、风心、痛经、有机磷中毒各1例，多器官功能衰竭1例，慢性肾功能不全2例，心衰2例，退行性心脏病5例。发病前原有房颤的 9例，其中2例伴高度房室传导阻滞已行永久性心脏起搏器（VVI）植入术；2例发病前长期服用可达龙，4例短期内服用可达龙（47d）；6例发生低钾血症。恶性心律失常类型：尖端扭转型室性心动过速（TdP） 8例，室颤（VF）5例（2例由TdP转化而来），持续性单形性室性心动过速（VT）1例；伴正常QT间期4例，伴长QT间期10例；所有上述恶性心律失常均为长间歇依赖室早诱发，且呈反复发作的特点；在行心脏起搏前均予抗心律失常药物或同时予电复律仍反复发作恶性快速性室性心律失常。1.2 治疗方法对所有低钾血症者均给予补钾补镁治疗。11例行紧急床旁临时心脏起搏，3例行DSA下临时心脏起搏。临时心脏起搏的方法：患者取平卧位，头向左侧，用Seldinger法穿刺右颈内静脉后置入6F或7F动脉鞘，送入5F或6F电极导管前将其尾端与Oscor PACE101H型临时心脏起搏器相连，打开起搏器电源，调整起搏参数输出电压5V，感知灵敏度2.5mV，脉宽0.5ms，起搏频率设定高于自身频率2050次/min，或90130次/min，以能终止和预防恶性快速性室性心律失常的发作。2 结果 14例均成功起搏右心室，快速终止恶性快速性室性心律失常发作，其中2例永久性心脏起搏器植入术后患者发作VF，电复律后VVI暂时不能正常工作，长间歇依赖室早反复诱发VF，临时起博后VF消失。11例治愈出院，3例死亡。治愈11例中，有1例由于III度房室传导阻滞行永久性心脏起搏器植入术，1例并发右侧气胸，经胸腔闭式引流后治愈出院。死亡3例中，2例患慢性肾功能不全，最后因心肌不能应激而死亡，另1例由于多器官功能衰竭在86h后再发室颤而死亡。不同心律失常类型的疗效比较见表1。表1 不同心律失常临时心脏起搏疗效（略）3 讨论 长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常包括尖端扭转型室性心动过速（TdP）、多形性室性心动过速（PVT）、心室颤动（VF）和持续性单形性室性心动过速（VT），常引起血流动力学改变，导致心源性晕厥或猝死。根据其QT 间期长短，可分为伴正常QT间期和伴长QT (U)间期两种类型12。伴正常QT间期的长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常的室性早搏，其联律间期短，R波常落在前一T波的降支上，发作依赖于其前的长间歇；伴长QT (U)间期的长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常，其发作前基础心率较慢，QT间期明显延长，可伴明显的 U波(T/U融合，难以辨认)或巨大J波，室性早搏的联律间期很长，常呈RonT(U)现象，其诱发的恶性快速性室性心律失常依赖于其前的长间歇，发作尖端扭转型室性心动过速（TdP）最常见，TdP发作持续时间较短，且有反复发作的特征，部分患者可恶化为心室颤动。本组中10例伴长QT (U)间期，其中8例表现为TdP，另2例由TdP转化成VF，所有14例均具反复发作的特点，药物和/或电复律不能终止其反复发作。而临时心脏起搏则快速、安全和一次性终止长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常发作，避免了由于恶性快速性室性心律失常反复发作造成的严重后遗症或死亡。TdP和VT治愈率高，达100%，仅1例由于穿刺困难并发右侧气胸，但无严重后果，治愈出院。VF的死亡率高，死亡的3例，其中1例实际临时心脏起搏已成功，由于全身情况较差伴多器官功能衰竭最终于86h后死亡，另2例VF也因严重酸中毒和低血压而最终起搏治疗失败，提示基础疾病（多器官功能衰竭）、全身情况（酸中毒、低血压等）和心律失常类型（室颤）影响临时心脏起搏抢救长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常的成功率。 在介入治疗广泛开展情况下，临床心内科医师能熟练掌握静脉穿刺和置入电极到右室起搏心脏的技术，无论在床旁或在DSA下，均能在短时间内安全有效起搏心脏，临时心脏起搏后可保留临时电极2周以上，无出血、感染、心脏穿孔等并发症，能有充分时间来治疗原发病和去除诱因。本组11例行床旁临时心脏起搏，仅3例在DSA下行临时心脏起搏，行床旁临时心脏起搏，一般无致死性并发症，本组仅1例由于体胖、颈短等原因穿刺后并发气胸，但很快治愈。 临时心脏起搏优于药物或电复律，有效治疗长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常的机制可能为：(1)使QT或QTc间期缩短，且随起搏频率加快QT间期缩短更明显，QT离散度也缩短；(2)快频率心脏起搏消除长间歇；(3)起搏治疗可使心率平稳，避免了恶性快速性室性心律失常的发复发作，这是药物治疗无法替代的优点。相比较而言，药物或电复律治疗不能有效消除长RR间歇或缩短QT间期，即使复律后仍不能阻止其再次发生，必须反复使用，常会导致严重后果。本组治愈的11例，经起搏治疗后无1例再发恶性快速性室性心律失常，尤其对尖端扭转型室性心动过速（TdP），作者体会由于其具有反复发作的特征，补钾补镁难以即刻起效，特别对基础心率较慢者，快速补钾补镁可能导致基础心率进一步减慢，故限制其补充速度，需要数小时或几天纠正低钾低镁，此时临时心脏起搏治疗，可以在起搏基础上有充分的时间补钾补镁和治疗原发病及去除诱因。 总之，临时心脏起搏治疗长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常安全有效，尤其可以避免单纯药物治疗过程中恶性心律失常反复发作的不足，可作为长间歇依赖室早诱发恶性快速性室性心律失常治疗的首选或必备治疗方法之一。【参考文献】 1 Nishizakim A,Sakurada H.Polymorphic ventricular tachycardia in patients with vasospastic angina -clinical and electrocardiographic characteristics and long-term outcome.Jpn Circ J，2001,65:519525.2 林加锋，陈晓曙，张建华，等.恶性快速性室性心律失常的发作方式及其临床意义.浙江实用医学，2004,9(4)：2