主动脉夹层的临床特征与诊治分析.doc

主动脉夹层的临床特征与诊治分析 【摘要】目的探讨主动脉夹层(AD)的发病机制，临床及影像学特征及其对诊断和治疗的应用意义。方法对我院收治的48例AD患者分别进行胸片、MRI、CTA及DSA检查和分析误诊情况，并根据检查和确诊结果进行临床治疗。结果32例病愈出院，8例患者于住院四周病情稳定后去上级医院行主动脉支架置入术成功，8例住院期间死亡，对全部患者进行随访，1年内有3例因血压控制不佳，再次发生夹层，死亡1例。结论主动脉夹层死亡率高，早期诊断是治疗关键，MRI、CTA及DSA有助于确诊，在有效内科治疗基础上采取介入或手术治疗可有效降低其死亡率。 【关键词】主动脉夹层诊断治疗 主动脉夹层(aorticdissection，AD)是指主动脉腔内血液通过内膜破裂口渗入动脉壁内，并分离中层形成的血肿。血肿可沿主动脉壁向远端延伸剥离，形成真假两个通道。随着生活水平的提高，AD发病率有逐年增长的趋势。由于急性期临床表现复杂多变，起病急骤，病情凶险，误诊率和死亡率高1。在临床上，对该病应提高警惕，早期诊断和积极合理治疗是降低本病死亡率的关键。现对我院2007年3月2010年1月收治的48例主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。 1一般资料与方法 1.1临床资料 48例患者，男性35例，女性l3例，年龄5169岁。41例患者存在明确高血压病史，占85.4%。Marfan综合征4例,占8.3%。糖尿病患者3例，占6.3%。按Debakey分为3型。I型：夹层起始于升主动脉并延伸到降主动脉。型：夹层起始并局限于升主动脉。型：夹层起始降主动脉并向远端延伸2。I型9例，型17例，型22例。伴高血压41例患者中，I型8例，型12例，型21例。合并Marfan综合征4例患者均型。伴糖尿病3例患者中I型、型、型均为1例。 临床表现中36例有突发撕裂样胸腹部疼痛，占75.0%，4例患者晕厥，占8.3%，3例患者单侧肢体瘫痪，占6.3%。精神症状伴双侧血压脉搏不对称3例，血尿3例。合并左侧胸腔积液15例，合并心包积液8例，足背动脉博动消失8例。肺梗死1例，急性心肌梗死3例，严重心功能不全4例。 1.2检查方法 43例胸片检查：38例可见上纵隔影增宽主动脉影内发现条状钙化影占88.4%；CT、MRI影像学表现为病变主动脉真假两腔间见一剥离内移的薄层膜和内膜破裂口，还表现为：主动脉扩张或各段管径不成比例，真腔受压变窄或一侧变平，主动脉壁增厚，边缘粗糙腔内附壁血栓。45例螺旋CT、MRI均能准确显示主动脉壁夹层病变范围。44例心脏彩超及大血管彩超检查31例提示主动脉根部内径增宽，21例合并主动脉中重度关闭不全，8例心包积液，3例节性运动障碍，13例未提示主动脉夹层的诊断。 1.3误诊情况 8例患者出现误诊，占16.7%，误诊原因为症状不典型，其中3例以精神症状为首发症状。3例为急性心肌梗死，均为正后壁。2例血尿经胸片及螺旋CT确诊。 2结果 所有病例于确诊后给予血压、心电监护、吸氧、镇静止痛的同时用药物控制血压及心率，常用药物为-受体阻滞剂及血管扩张剂，使心率控制在6070次/min，血压控制在100110/6070mmHg。硝普纳对紧急降低动脉血压迅速以15g/min开始，每510min增加510g。直至血压控制在100110/6070mg。32例病愈出院。8例患者于住院四周病情稳定后去上级医院行主动脉支架置入术成功。8例住院期间死亡。对全部进行患者随访，1年内有2例因血压控制不佳，再次发生夹层，死亡1例。 3讨论 根据有关文献显示，AD年发病率约2.9/10万3。高血压和动脉粥样硬化的增多，以及MRI和CT的普及使该病的诊断率大大提高，通过调查发现近年来其发病率有所上升。通过国内外研究发现4，此病的多发年龄段4060岁，发病在1012月较多。具体机制有待研究。我国近年来AD发病率明显上升，这可能与高血压和动脉粥样硬化发病率增高有关。同时，由于对AD的警惕及诊断手段的提高，AD的误诊明显减少。 多数学者认为AD发病与高血压病、动脉粥样硬化、Marfan综合征和医源性因素等有关5。其中高血压为重要的易患因素，约7090%AD患者存在高血压病史。大量吸烟在B型夹层占有比例较大。持续剧列疼痛是本病特点，本文中的患者多为前胸及胸背部、腹部和腰背部，性质为撕裂样、绞榨样、钝痛。如患者出现单纯胸腔积液、心包积液、胸腔积液并发心包积液，则考虑为环绕主动脉渗出性炎症反应、夹层破裂所致。 对病史、症状、查体和辅助检查详细了解，有排除AD的概念，才能对夹层早期及时确定诊断。对于不宜搬运的危重患者，考虑有夹层可能性时，行胸部床旁X线片，主动脉影及纵隔增宽影对夹层诊断有作用。同时，（1）心动超声对于诊断AD也存在重要的价值，可显示主动脉内随心动周期而摆动的剥脱内膜回声(即内膜瓣)和真假腔的存在，同时对确定主动脉瓣反流、心包积液及心功能情况均能提供可靠的信息，尤其对主动脉根部和升主动脉病变的诊断价值更大。（2）螺旋CT能较清晰地分辨出真假双腔征及附壁血栓，尤对降主动脉剥离相当准确。（3）由于MRI能在多个层面、多个位置产生高质量的图像，较CT更能清晰分辨出真假双腔征、附壁血栓及主要分支受累情况，对夹层有更高的敏感性和特异性。在AD的首诊和随诊中，MRI是目前无创性检查中最优者。CTA和DSA的最大优点是能证实主动脉内膜撕裂的入口和出口，尤其适用于即将手术的患者。 本文6例住院患者死亡主要发生在急性期（发病后2周之内）。其余2例患者直接死亡原因均非为主动脉夹层所致。急性期后，无论是介入组、手术治疗组或药物治疗组患者，预后均相对良好。分析其原因，AD死亡主要是因为血管破裂、循环衰竭和脏器功能衰竭等。以上多发生在2周以内，一旦出现以上情况，患者绝大部分短期内死亡。而渡过急性期的患者，一般不存在以上因素，随着时间延长，主动脉内膜破口逐渐愈合、假腔内血液凝固与机化，以及药物治疗有效的控制心率及血压，再次出现假腔扩大、血管破裂的风险逐步减少，因此慢性期内与主动脉夹层直接相关的死亡明显减少。从而针对以上原因进行分析，有助于为慢性AD患者制定合适的治疗手段。 参考文献 1王燕妮,卿希亮,许锁春.主动脉夹层140例临床分析.临床急诊杂志，2010，11（2）：78-80. 2徐波，何国平.主动脉夹层22例诊治分析.实用心脑肺血管病杂志，2009，17（5）：390-392. 3徐鸿翔.主动脉夹层20例早期诊断和急诊处理.