从罗马Ⅱ到罗马Ⅲ-功能性胃肠病分类和诊断的变迁.doc

从罗马到罗马功能性胃肠病分类和诊断的变迁【摘要】 功能性胃肠病是消化系统的常见病，2006年5月发布的最新修订的罗马标准，对功能性胃肠病的分类和诊断提出了更严格的标准。本文对罗马标准主要的变化作一介绍。 【关键词】 胃肠疾病功能性 罗马标准罗马标准功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGIDs）是消化系统的常见病，是在排除炎症、感染、肿瘤及其他结构异常等器质性病变,根据症状而作出的诊断1。1999年通过的FGIDs罗马(Rome)标准,提出了以症状为基础的诊断标准，并按部位对FGIDs进行分类，为临床研究和治疗提供了统一的标准。随着人们对FGIDs更深入的研究，罗马委员会挑选了来自18个国家的87名专家，分为14个委员会，于2006年5月通过并发表了FGIDs罗马标准。罗马分类标准，将成人FGIDs分为6大类28个小类，将儿童FGIDs分为2大类17个小类（表1），是目前全球用于FGIDs诊断、治疗的共识性文件。与罗马标准相比，罗马分类和诊断标准主要的改变有：表1 功能性胃肠病的Rome分类标准（略）1 诊断时间的改变 罗马标准最突出的改变是诊断时间的改变。过去的罗马标准要求除功能性腹痛（需>6个月）外，其他FGIDs在过去的12个月内至少12周有症状2。而罗马诊断标准要求FGIDs在诊断前症状至少存在6个月，最近3个月内活动（即符合诊断标准）3。诊断时间由12个月缩短为6个月，将会使更多的FGIDs患者获得早期诊断和治疗，减少了不必要的医疗花费。同时，FGIDs诊断时间的缩短，要求临床医生在诊断该病时需要更加严格把握诊断标准，避免误诊。2 诊断标准的改变2.1 功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)标准的改变4 由于过去各种不同的症状都曾应用消化不良这个诊断，导致了概念混乱。在罗马标准中，FD定义为起源于胃十二指肠区域的症状，而且排除可以解释这些症状的任何器质性、全身性或代谢性疾病。这些症状包括上腹痛，上腹烧灼感，餐后饱胀和早饱。FD诊断标准包括：具有上述一项或多项症状，除外可以解释这些症状的器质性疾病（包括上消化道内镜检查）。诊断之前至少6个月出现症状，近3个月符合症状诊断标准。FD不再被定义为一个整体，这是因为这种症状集合体具有异质性。在罗马标准中，FD包括两大部分：餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS），类似于罗马分类中的运动障碍样和溃疡样消化不良。现在被定义为症状特征的集合体，具有生理学证据支持，而不再是以上腹部不适或疼痛为基础。PDS诊断必须包括下列1 2项：(1) 发生在正常进餐量后的餐后饱胀不适感，至少每周数次 ；(2)早饱，影响正常进餐，至少每周数次。支持诊断的标准有：(1)上腹胀气或餐后恶心、过度嗳气的存在；(2)可同时合并EPS。EPS诊断标准必须包括以下全部：(1) 至少每周1次中度的上腹部疼痛或烧灼感；(2) 间断性疼痛；(3)不是全身痛，不位于腹部其他部位或胸部；(4) 排气或排便后不缓解；(5) 不满足胆囊或Oddi括约肌功能紊乱的诊断标准。支持诊断的标准有：(1) 疼痛可以为烧灼性，但不包括胸骨后；(2) 疼痛通常由进餐诱发或缓解，但可以在禁食时发生；(3) 可同时合并PDS。表2 胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的罗马诊断标准和罗马诊断标准（略）2.2 胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的诊断标准更严格 胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的罗马和罗马诊断标准5 6 ，见表2。罗马诊断标准主要的改变是诊断标准更加严格，目的是对表现为上腹痛的患者减少不必要的侵入性检查和外科手术。符合罗马标准的患者应先进行非侵入性检查，随后进行治疗试验，后者可鉴别大多数非胆道胰腺来源的疼痛，不必行进一步的检查。这种方法也会筛选出少部分需要行侵入性检查的患者，当有强有力的临床证据支持，而且非侵入性检查产生阴性结果时，应将他们转送到配备有相应的设备和有经验的医务人员的胆道胰腺疾病专科中心进行治疗。 罗马标准将胆囊和Oddi括约肌功能紊乱分类也进行了调整，划分为三类：E1 胆囊功能紊乱 E2 胆管Oddi括约肌功能紊乱；E3胰管Oddi括约肌功能紊乱。而且对每类都制定了具体的诊断标准。E1诊断必须具备以下三条：(1) 符合胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的诊断标准；(2)胆囊存在；(3) 肝脏酶，结合胆红素和淀粉酶和（或）脂肪酶正常。E2诊断必须具备以下两条：(1) 符合胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的诊断标准； (2) 淀粉酶和（或）脂肪酶正常。支持标准有：血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素至少在2次发作中有一过性升高。E3诊断必须具备以下两条：(1) 符合胆囊和Oddi括约肌功能紊乱的诊断标准；(2)淀粉酶和（或）脂肪酶升高。 在罗马标准中，Oddi括约肌功能紊乱的胆道亚型分类也进行了修改，使其在临床实践中更加适用，尽可能避免应用侵入性ERCP检查方法。在修改的分类系统中，可应用非侵入性成像检查测量胆总管的直径，而且不必测定造影剂排出时间，从而减少了ERCP的应用。这些修改建立在个人意见的基础上，还需要今后的临床研究进一步验证。3 制定了两类儿童的诊断标准 罗马分类中的儿童FGIDs目前被重新划分为：新生儿和（或）婴幼儿功能性疾病(G类)和儿童和（或）青少年功能性疾病（H类）。重新划分的原因是这两类病具有与儿童生长发育相关的不同的临床特征3。4岁以下新生儿和婴幼儿的FGIDs属于G类，4 18岁儿童和青少年的FGIDs属于H类。第5期从罗马到罗马功能性胃肠病分类和诊断的变迁 姚 欣，等 在新生儿和（或）婴幼儿功能性疾病(G类)中，婴儿反食（G1），婴儿反刍综合征（G2），功能性腹泻（G5）和婴儿排便困难（G6）的诊断标准基本无变化；周期性呕吐综合征（G3）的诊断标准由发作3次，减少为2次，目的是促进该病的早期诊断，减少家长的担忧。罗马诊断标准不包括婴儿腹绞痛（G4），但由于婴儿腹痛常呈持续性，胃肠科医生经常接诊此类患儿，罗马工作组将婴儿腹绞痛列在FGIDs中。其诊断标准为：(1) 阵发性易激惹、烦躁或哭闹，开始或停止没有明显诱因；(2) 1 d 发作持续3 h 或更长时间，每周至少有3 d 发作，至少发作1周；(3) 没有发育停滞。G类中变化最大的是功能性便秘（G7），罗马标准将症状持续的时间从12周减少为1个月。这是因为有研究提示功能性便秘如长期不被认识，则不易治愈。在罗马标准中存在的功能性粪便潴留此次未被列入7。 在儿童和（或）青少年功能性疾病（H类）中，青少年反刍和功能性便秘在这个年龄组被重新定义，以前定义的功能性粪便潴留现在包括在功能性便秘中。罗马标准与罗马标准相比，显著的变化是除腹型偏头痛和周期性呕吐综合征外，其他疾病症状持续的时间从3个月降低为2个月，功能性腹痛的诊断标准也进行了修改8。4 类别的调整4.1 反刍综合征从功能性食管疾病（A类）调整到功能性胃十二指肠疾病（B类）。这种改变是由于有证据表明这种疾病是由胃和腹部功能障碍引起1。4.2 将功能性腹痛（functional abdominal pain syndrome，FAPS）从功能性肠病（C类）分离出来，成为独立的类型（D类）。这种改变源于越来越多的证据表明FAPS更多地与中枢神经系统对正常内脏调节信号的放大有关，而与消化道功能紊乱本身无关1。5 肠易激综合征分型的改变 由于罗马 标准中，肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）分型标准复杂且难以在实践中应用，罗马委员会简化了分型标准，应用大便性状作为分型标准。IBS分为四型9：(1)便秘型IBS （IBS with constipation，IBSC）：硬便或块状便占排便比例25%，稀便（糊状便）或水样便占排便比例<25%；(2)腹泻型IBS（IBS with diarrhea，IBSD）：稀便（糊状便）或水样便占排便比例25%，硬便或块状便占排便比例<25%；(3)混合型IBS（Mixed IBS，IBSM）：稀便（糊状便）或水样便占排便比例25%，硬便或块状便占排便比例25%；(4)未定型IBS（Unsubtyped IBS，IBSU）：粪便的性状不符合上述IBSC，D，M之中的任一标准。硬便或块状便为Bristol分级1 2级，稀便（糊状便）或水样便为Bristol分级6 7级。 上述改变是FGIDs罗马分类和诊断标准最主要的改变，限于篇幅，其他不能一一详述。罗马不是结束10，在6年后，随着我们对这些疾病认识和治疗的进一步深入，这些标准将会进一步修订，会出现罗马标准3。【参考文献】 1 赵荣莱.胃肠道功能性疾病的Rome 标准J.中国中西医结合消化杂志，2001,9（1）：43-44. 2 Drossman D A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome processJ. Gut, 1999, 45(suppl ): 1-5. 3 Drossman D A . The functional gastrointestinal disorders and the RomeprocessJ. Gastroenterology, 2006,130(5):1377-1390. 4 Tack J, Talley N J, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disordersJ. Gastroenterology, 2006, 130（5）:1466-1479. 5 Behar J, Corazziari E , Guelrud M, et al. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disordersJ.Gastroenterology,2006,130(5) :1498-1509.6 Corazziari E, Shaffer E A, Hogan W J, et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreasJ.Gut,1999,45(suppl ): 48-54. 7 Hyman P E, Milla P J, Benninga M A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders:Neonate/ToddlerJ.Gastroenterology, 2006,130(5): 1519-1526. 8 Rasquin A, Lorenzo C D, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/ Adoles