从脏腑气血阴阳辨治糖尿病性肾病.doc

从脏腑气血阴阳辨治糖尿病性肾病【摘要】 糖尿病性肾病其病机为虚实夹杂，本虚为肝、脾、肾气血阴阳失调；标实多为燥热、湿浊、瘀血、水毒。根据疾病所处的病理阶段及临床表现，可分为阴虚燥热证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、脾肾阳虚证及肾阳衰微证等6型，治疗上强调早期治疗，辨证施治，兼顾标本虚实，发挥中医药治疗本病的优势，使病情长期稳定，延缓疾病进程。 【关键词】 糖尿病性肾病；辨证论治Abstract：DN is one of complications of diabetes，whose mechanism is mixed insufficiency and excess，insufficiency：disordered liver，spleen，kidney Qi blood yin and yang；superficial excess：dry hot，turbid，stasis and water toxin.Under pathological stages and clinical appearance，it can be divided into 6 types：yin deficiency and dry hot，yin deficiency of liver and kidney，both deficiency of Qi and yin，yang deficiency of spleen and kidney and failure kidney yang；the treatment emphasis is early dealing，differentiation based on signs，paying attention to root and superficial，exerting TCM advantages，making long stable disease，and delaying disease course.Key words：DN；treatment based on differentiation of signs 糖尿病性肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病的严重微血管并发症，目前尚缺少有效的治疗方法。中医认为其病机特点是本虚标实，目前对于标实的认识比较一致，主要为燥热、湿浊、瘀血、水毒；但对本虚，即具体脏腑气血阴阳失衡的认识则存在较大分歧，由此导致临床辨证分型的不统一性，给治疗带来一定的困惑。笔者根据临床经验并参考中华中医药学会肾病分会拟定的分型标准1，主要从以下几个方面进行辨证施治，效果比较理想。1 阴虚燥热证 症见口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，尿黄，便秘；舌红、苔黄，脉弦数或弦滑数。DN是在糖尿病的基础上发展的糖尿病并发症，属于中医学“消渴”、“水肿”之范畴。“消渴之病者，本寒湿之阴气极衰，燥热之阳气太盛（刘完素三消论）。” 可见阴虚燥热是其基础病机。患者素体阴虚，或五志化火灼伤阴液，或饮食不节日久蕴热伤阴，或辛劳体衰、精血耗伤，均可致阴精亏损，燥热内生。拟滋阴润燥降火，以一贯煎加减。药用生地、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、知母、黄柏等。若饥饿感明显者可加玉竹；失眠者加女贞子、夜交藤；大便干结者加火麻仁。2 肝肾阴虚证 症见尿频量多，混浊如膏，腰膝酸软，胁痛，头晕耳鸣，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。患者多因七情内伤，耗伤精血，或久病不愈，耗损肝肾之阴所致。肝肾阴虚，肝失疏泄，肾失固摄则尿频量多；精微随尿而下泄则尿混浊如膏；阴精不足，不能濡养清窍而头晕耳鸣；肾为腰之府，主骨生髓，虚则腰失所养而腰膝酸软；肝经布两胁，肝阴亏虚，经脉失于濡养而拙急，故胁痛；阴虚，津液亏少不能上承，故口干咽燥。若阴虚甚而致虚火内生，则伴五心烦热，盗汗；舌红苔少，脉细数皆为阴虚之症。拟滋养肝肾，佐以清热，以杞菊地黄汤加减。药用熟地、山茱萸、淮山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、天花粉、北沙参等。若因肝肾阴虚，肝阳上亢而见头痛头晕者，酌加育阴潜阳之品，如珍珠母、煅龙骨、炙鳖甲等；尿频尿急者，加白茅根、淡竹叶清热利湿；五心烦热、盗汗者加知母、黄柏以滋阴降火。3 气阴两虚证 症见口渴多饮，倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗，舌红、少苔或花剥，脉细或细数无力。患者多因饮食不节，过食肥甘、醇厚之味，致脾胃运化失职，积热内蕴，燥热日久伤津耗气而致气阴两虚；或因禀赋不足、五脏柔弱，由素体阴虚发展而来。拟益气养阴、滋补肝肾，以生脉散合六味地黄汤加减。药用黄芪、太子参、五味子、麦冬、玄参、熟地黄、淮山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮等。此方在六味地黄的基础上加补气敛阴之品。若口渴甚者，加天花粉；腰酸者，加杜仲、牛膝；气虚津亏液少而“因虚致瘀”者，必加活血化瘀之品，笔者在临床上注意到，在应用活血药物时，选择既能活血又兼养血的药物治疗效果较好，如丹参、当归、赤芍等；同时亦可酌用行气药，如既可活血又可行气的川芎、延胡索等，“气为血之帅”、“气行则血行”。此外，临床上气阴两虚而偏于气虚者较为多见，若气虚甚者，可加大黄芪量至5060g，其意义有二：一平衡升降，黄芪长于升举清气，腹泻时可防止清气下趋，便秘者可因清升而浊降；二益气化津，黄芪益气之功宏，气旺则能生血，津血同源，旨在补气生津。4 阴阳两虚证 症见腰膝酸软，小便频数，甚则饮一溲一，混浊如膏，或尿量减少，少腹拘急，面浮肢肿；舌质暗淡，苔白，脉沉细。阴阳互根，阴虚日久，阴损及阳，阴阳两虚。肾气不足，失于固摄，可见小便频数；肾阳虚弱，气化蒸腾无力，可见小便不利，少腹拘急不舒；水湿泛滥而见面浮肢肿。拟温阳滋阴补肾，以金匮肾气丸加减。药用制附子、肉桂、熟地、泽泻、山茱萸、茯苓、淮山药、黄芪、怀牛膝、枸杞子等。方中附子、肉桂辛热助命门以温阳化气；此证多由阴虚日久及阳发展而来，故用药轻取温阳，旨在微微生火，鼓舞肾气，乃“少火生气”之意。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气。若水肿甚者加车前子、大腹皮；湿浊、瘀血互结者，酌加丹参、当归、赤芍、姜半夏、栝蒌、川芎、益母草等。5 脾肾阳虚证 症见倦怠乏力，畏寒肢冷，脘腹胀闷，纳呆便溏，或见颜面及下肢浮肿；舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉沉弱无力。脾阳虚，运化失常，则脘腹胀闷，纳呆便溏；肾阳虚，精气不充，故倦怠乏力；阳气虚衰，气化失常，水湿潴留，泛溢肌肤而致颜面肢体浮肿。舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉沉弱无力，为脾肾阳虚，水湿内停之证。拟温肾健脾，化气利水，佐以活血。以济生肾气丸合实脾饮加减。药用制附子、肉桂、黄芪、山茱萸、淮山药、茯苓、白术、大腹皮、厚朴、泽泻、车前子、益母草、丹参等。若因脾胃衰败，气血生化无源，而见面色苍白无华者，酌加益气养血，补肾生精之品，如四物汤、制首乌、女贞子、枸杞子等；若舌质紫暗，可加水蛭、地龙以活血通络、利水消肿。6 肾阳衰微证（伴浊阴内壅） 症见神倦嗜睡，面色晦暗，纳呆呕恶，形寒肢冷，面浮身肿较甚，尿少便溏；舌质暗，舌体胖，苔白腻，脉沉细无力。清阳不升，浊阴不降，故见神倦嗜睡，面色晦暗，纳呆呕恶；肾阳衰微，阳不胜阴，温煦无力，故见形寒肢冷；肾阳乃一身阳气之根本，肾阳衰惫，蒸腾无力，膀胱气化无权，故见小便量少，甚至无尿；阳不化气，水湿无外出之途而泛滥，则全身浮肿；舌质暗，舌体胖嫩，苔白腻，脉沉细无力，为阳虚浊壅之象。此证多见于DN肾功能衰竭尿毒症终末期。治宜调补阴阳，温肾活血，利水降浊，以参附汤、真武汤合济生肾气丸加减。药用红参、黄芪、制附子、熟地、山茱萸、淮山药、茯苓、白术、泽泻、枸杞子、怀牛膝、车前子、 大黄、水蛭、丹参、益母草、姜半夏、石菖蒲。若浊阴上逆，胃失和降，恶心呕吐甚者，宜用温胆汤以清热降逆化浊；肾不纳气而气短喘促，汗出脉虚浮数者，加炙甘草、五味子、煅牡蛎以防喘脱之变。 在中医药辨证论治的同时，还应加强基础治疗：（1）严格控制血糖，尽可能将血糖控制在正常范围或接近正常。（2）控制高血压，使尿蛋白排出减少，可使肾功能下降的速度减慢。（3）优质低蛋白饮食。从治疗结果看，阴虚燥热证、肝肾阴虚证