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冠状动脉旁路移植术102例临床分析 作者：薛群，仲崇俊，章臣楠，夏春秋，陆晨希，许一鸣，王浩【摘要】 目的：总结102例临床资料并结合文献，探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗冠心病的早、中期疗效和临床经验。方法：回顾分析102例冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的临床资料。结果：98例患者均痊愈出院，术后1年、3年出现心绞痛各1例，其余患者心绞痛完全消失，心功能状况良好；4例因围手术心肌梗死、心功能不全、心室纤颤，多器官功能障碍死亡。结论：CABG是治疗冠心病安全有效的方法之一，若条件具备可有选择地开展心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术。 【关键词】 冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉膀路移植术；心脏不停跳；大隐静脉；乳内动脉 1 资料与方法 1.1 一般资料 102例中男78例，女24例，年龄4881岁，病程222年，劳累性心绞痛62例，不稳定型心绞痛40例；心绞痛CCS分级：级20例，级54例，级28例；心功能（NYHA）级72例，级30例；ECG均表现为心肌缺血，其中18例有陈旧性心肌梗死；冠状动脉造影：单支病变6例，2支病变39例，3支病变57例；合并高脂血症82例、高血压病90例、糖尿病63例，吸烟72例。合并风湿性心脏病3例、老年退行性瓣膜病5例，其中主动脉瓣狭窄伴关闭不全2例，二尖瓣关闭不全3例，合并房间隔缺损、肺动脉高压1例。 1.2 手术方法 CABG组：合并有其他心脏疾患共9例；静脉复合麻醉后行气管插管，右颈内静脉置管（危重患者置飘浮导管监测血流动力学）；手术分两组同时进行，血管组取下肢大隐静脉并修剪备用，胸部组经胸骨正中切口，锯开胸骨进胸并游离左侧内乳动脉备用。全血肝素化后(3 mg/kg)行升主动脉及右心耳插管建立体外循环，降温至32时主动脉阻断，主动脉根部灌注高钾心脏停搏液（经冠状静脉窦行持续逆行灌注2例，灌注压40 mmHg），显露目标血管，静脉桥以6-0 Prolene线行远端端侧吻合，动脉桥以7-0 Prolene线行端侧吻合；再常规行AVR、MVR或MVP及其他畸形矫治术，复温、缝闭主动脉切口后，开放主动脉阻断钳，升主动脉上侧壁钳并打孔，行桥血管近端吻合。操作结束后注射鱼精蛋白中和肝素，放置纵隔及心包引流管。 心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）组：开胸及血管准备同CABG组，半量肝素化(15 mg/kg)后以CTS固定器撑开胸骨，以爱斯络尔控制心率，于心包缝置牵引线将心脏向左右两侧翻转，暴露目标血管，以CTS心脏固定器固定目标血管，血管吻合方法同CABG组。 全组102例中，搭1根桥6例，搭2根桥21例，搭3根桥49例，搭4根桥23例，搭5根桥3例；血管桥支数3.01.2支：单用大隐静脉20例，单用左乳内动脉3例，左乳内动脉+桡动脉12例，左乳内动脉+大隐静脉67例。 2 结 果 术后呼吸支持时间：66例412 h，25例1224 h，5例2436 h，4例3648 h，2例>48 h；术后给予硝酸甘油0.55 gkg-1min-1泵入4872 h。以后口服鲁南欣康、硫氮酮、肠溶阿司匹林、波力维；心功能不全者给予多巴胺、多巴酚丁胺、地高辛、双氢克脲噻等强心利尿治疗，其中两例术前使用IABP；同期换瓣患者给予华法林抗凝；术后死亡4例；2例OPCAB术后出现心肌梗死、低心排于术后10、14 h死亡；1例OPCAB术后3天突发心搏骤停（室颤）死亡，1例行CABG+BVR+肺块楔形切除，术后出现心、肺功能不全，于术后3月死于多脏器功能障碍；16例切口延迟愈合；无胸骨感染，无二次开胸止血及其它严重并发症，98例患者痊愈出院，平均住院12.5天；门诊随访0.56年，术后1年、3年出现心绞痛各1例，其余患者心绞痛完全消失，ECG较术前明显改善，心功能恢复至级。 3 讨 论 冠状动脉旁路移植术已有40多年的历史，其手术死亡率约1.7%3.3%1,2。20世纪90年代经皮冠状动脉成形术及腔内支架置入术的开展，心外科医师再次面临新的挑战。如何严格掌握手术适应证、选择合适的手术方式和旁路材料、加强围手术期的管理是解决上述问题的关键。 3.1 手术方式 CABG是在体外循环心脏停跳下的冠状动脉旁路移植手术，可提供一个无血、安静的手术野，并且在翻动心脏时不会影响血流动力学的稳定，是现阶段治疗冠心病的常规方法。近年来随着特殊固定器(如CTS、Octopus、USSC等)以及为创造无血视野而产生的冠状动脉血管塞（shunt）与冲洗器等产品的更新，大量的I临床随诊报告证实了OPCABG近远期通畅率与常规体外循环CABG相同，术后症状缓解程度及心绞痛复发率与常规体外循环CABG无差别3。本组除9例因合并有心脏其他疾患需行常规的CABG术外，其余所有病例均进行了OPCABG术，术中无1例中转为体外循环下进行，所搭血管桥支数、术后症状缓解程度及心绞痛复发率与常规体外循环CABG无差别，近中期疗效满意。 3.2 旁路材料的选择 CABG的旁路材料有大隐静脉、乳内动脉、挠动脉、胃右动脉或胃网膜右动脉。大隐静脉是最常用的血管旁路材料之一，血管口径较大，对手术者的技术要求相对较低，对外科技术要求较高3。乳内动脉（IMA）具有良好的临床效果和远期通畅率，已成为冠脉旁路移植手术中第一选择的动脉桥材料。本组中对于肺功能良好、年龄<75岁合并有前降支（LDA）的患者大多均采用IMA-LDA吻合。同时，对于年龄<60岁的患者，若条件允许，应尽可能采用全动脉化搭桥IMA+桡动脉，本组使用IMA82例，占80.39%，使用IMA+桡动脉进行全动脉化搭桥12例，占11.76%，取得了良好的临床效果。对于年老体弱合并有肺部疾患者，宜用大隐静脉，这可以减轻手术创伤，缩短手术时间。 3.3 围手术期的处理 围手术期心肌梗死是CABG术后低心排和死亡的主要原因，发生率为5%20%4。术前左室功能减退者（LVEF<0.5）易发生，若同期行心脏瓣膜手术，由于手术操作较复杂，主动脉阻断明显延长，病死率也成倍增加。本组9例为冠心病2支或3支病变，同时合并有主动脉瓣、二尖瓣病变或先天性房间隔缺损，由于合并其他疾患，更加重了心肌缺血和劳损的程度；28例为左主干狭窄90%，此类患者术前若不有效控制心绞痛发作，极易出现大面积心肌梗死，导致猝死；此外，本组大多为高龄患者（年龄>65岁者占半数以上），3支病变，常合并有慢支肺气肿、高血压病，手术风险亦较大。CABG术后低心排和死亡的主要原因是围手术期心肌梗死，术后除给予呼吸支持外，注意维护心功能，本组有2例患者因3支病变且EF 30%40%，术前即使用IABP，使心功能得以有效的维持；同时因硝酸甘油不仅可以扩张冠状动脉，还可以预防血管桥痉挛5，故术后硝酸甘油0.55 gkg-1min-1持续泵入4872 h，之后服用鲁南欣康、硫氮酮替代；同时口服肠溶阿司匹林、华法林以避免血管桥内及机械瓣周血栓形成。每天监测全导联心电图和心酶谱，一旦发生异常及时处理。此外要严密观察和及时处理电解质紊乱和心律失常。【参考文献】 1 Wu SC, Chien LN, Ng YY, et al. Association of case volume with mortality of chinese patients after coronary artery bypass grafting: Taiwan experienceJ. Circ J, 2005,69(11):1327-1332.2 Di MM, Iaco AL, Contini M, et al. Reoperative coronary artery bypass grafting:analysis of eraly and late outcomesJ. Ann Thorac Surg, 2005,79(1):81-87.3 Loesch A, Dashwood MR, Fernandez-Alfonso MS. Improved saphenous vein graft patency for coronary artery bypass grafting:“no-touch” harvesting or “dissection without touching”?J. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134(3):819-820.4 El-Hamamsy I, Cartier R, Demers P, et al. Long-term results after systematic off-pump coronary artery bypass graft surgery in 1000 consecutive patientsJ. Ci