剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症12例临床分析.doc

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症12例临床分析【关键词】 子宫内膜异位症 近年来，随着剖宫产率的逐年增加，术后并发症也日趋增加，我们不仅要考虑近期并发症，尚应想到其远期影响，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症(abdomin alincision endometriosis，AIEM)是剖宫产术后的远期并发症之一，多发生于术后1 a5 a，常影响患者的生活质量。这是由于妊娠各期的蜕膜均有种植能力，可发生于会阴和腹部的手术切口，它虽不危及生命，但周期性腹部包块增大和经期疼痛，给患者带来一定痛苦，个别严重的还需切除病灶。1资料与方法1.1一般资料 从1998年1月至2003年12月我院收冶AIEM患者12例，年龄28岁34岁，平均年龄31岁，腹壁纵切口4例(其中l例有两次剖宫产史)，横切口8例，急诊剖宫产7例，择期剖宫产5例，发病时间为术后3个月9 a，但大多在术后6个月2 a内发病。1.2临床表现1.2.1症状 腹壁切口处出现疼痛性肿块，月经前或/及月经期肿块增大，胀痛明显，可呈渐进性加重，月经结束后肿块缩小，疼痛逐渐减轻缓解，经过3 d7 d局部疼痛消失，具有典型的周期性。1.2.2体征 检查发现切口包块多位于皮下，固定，呈圆形或椭圆形，周边可不规则，边界欠清，质地韧或呈实性，活动度差，术前检查测量病灶最大径线为1 cm65 cm，有不同程度的触痛，尤以经期明显，病灶表浅者，经期局部皮肤呈紫蓝色。2结果2.1辅助检查 本组23例均行腹部彩色B超检查，提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则欠清晰，无完整包膜，包膜内缺少血流频谱，其血清GA125检查也有不同程度的增高；15例行腹壁肿块穿刺作细胞学检查，涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的菱形间质细胞。结合临床表现和辅助检查所有患者术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。2.2发病时间、手术方法及范围 12例均采用连续硬膜外麻醉，切除范围，切缘距肿块2 cm3 cm。术中发现病灶向下浸及腹直肌10例，2例累及腹膜但未侵入腹腔者，切除部分腹膜，此12例由剖宫产术后至出现腹壁切口部位内膜异位症的时间平均为37个月。部分患者因创面大且腹壁肥厚行切口减张缝合术，术后切口I期愈合。2.3病理检查结果 术后病理检查显示：在增生的纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体和间质、红细胞、炎细胞。2.4术后用药 8例术后继续服用米非司酮、月经周期第5天开始服药，连服22 d，125 mg/d，连续3个月6个月；4例术后孕三烯酮，25 mg每周2次口服，连续3个月6个月随访1 a未见复发。3讨论3.1剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率 子宫内膜异位症是育龄妇女常见病，文献报道剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0030471，近年来发病率升高2。3.2发病机制及原因 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制包括种植学说(经血逆流及医源性种植)、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行淋巴播散学说等3。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜带至切口直接种植所致，属医源性种植。有研究证明，不同子宫内膜的种植能力不同，其次序为：月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠4。随着剖宫产术的广泛应用，手术的安全性及熟练性得到提高，各级医院均在进行，妇产科一般医生均可胜任剖宫产术，视剖宫产术为较小型手术，普遍认为手术简单易掌握，因此从思想上掉以轻心，手术时间越来越短，手术步骤越来做越简，子宫下段切口越切越高，无疑增加了手术的部分并发症。多数医院手术室实行一次性手术布单，术前应用腹贴保护皮肤，而切开腹壁后不再保护切口、切开子宫下段同时破膜，吸取羊水同时只求快速娩出胎儿，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，选择较高的子宫下段切口，切口全层缝合，均增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植机会，多数手术医生注意到进入宫腔的敷料作到一次性应用，但缝合子宫的针、可吸收线、器械、术者手套重复使用均可将子宫内膜带至切口处，造成子宫内膜种植，形成切口子宫内膜异位症。3.3剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊治 根据典型病史和临床表现，切口部位的子宫内膜异位症诊断并不困难，如遇诊断困难时，可在肿物处穿刺行细胞学检查。对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症，只要详细询问病史，抓住切口疼痛及切口下结节与月经关系密切这一特征，即可正确诊断，本组患者发病后均有切口围绕月经期疼痛及切口下结节围绕月经期变化的过程。造成本病误诊原因主要是医生缺乏对本病的认识，追问病史不详或没有进行认真检查所致。并应注意与切口部位感染、异物或转移性瘤结节等疾病相鉴别，切口部位感染多有脓性分泌物渗出，有红、肿、热、痛等症象；异物可借助病史及X线片鉴别；而转移性瘤结节可找到原发病灶故应仔细寻问病史，必要时以上鉴别均可利用B超、CT、核磁共振成像(MRI)及针吸细胞学等协助诊断及鉴别诊断。对于切口部位内膜异位症的治疗，一旦确诊，应及早行局部病灶切除，这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增长，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚而侵及腹膜，故应及早确诊，及时手术。Criffin等认为手术是唯一的选择。有文献记载如果异位病灶在1 cm以上者完全药物清除已不可能，临床上出现可触及的切口下结节，病灶在1 cm以上，应以手术治疗为主，切除要充分，应同时切除异位灶周围的纤维结缔组织，以避免再复发；药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法，一般要求用药至少6个月，对盆腔外的内膜异位症，假绝经疗法在改善和继续使用率上均比假孕疗法好。与其他部位相比，腹壁切口子宫内膜异位症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾病。因为子宫内膜异位症复发率50以上，手术加药物可有效降低复发。3.4预防 首先应该严格掌握剖宫产指征，合理应用，减少不必要的剖宫产术是减少术后腹壁切口内膜异位症的基本条件；手术医生要从思想上重视剖宫手术，不要片面追求手术速度及切口的外表，更重要的是要想到如何提高手术的质量及良好的预后，减少术后并发症的发生；用纱布保护好切口创面，尽量减少宫腔内的血液污染切口中，尤其是取出胎膜或胎盘后，要及时更换无菌手套是预防子宫内膜种植的关键；剖宫产时胎盘娩出后要迅速吸净血液，缝合伤口；接触宫腔的纱布或器械不要接触手术切口部位，器械更换或擦洗干净后再使用；缝合腹壁切口时要用生理盐水冲洗伤口；中期妊娠剖宫取胎或早产时，除保护好腹壁切口，术毕要仔细清洗，以避免子宫内膜组织的种植。参考文献：1方善德外妇科再次手术学M第2版.郑州：河南