原发性胃肠道淋巴瘤16例临床分析.doc

原发性胃肠道淋巴瘤16例临床分析【关键词】 淋巴瘤原发性胃肠道淋巴瘤(PGIL)发病率在近来显著增高，由于其临床表现多样，且与胃肠道其他恶性肿瘤相似，早期发现存在一定难度。为提高对该病诊断和治疗的认识，现将本院1996年3月至2006年10月16例PGIL作一回顾性分析，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组16例中，男7例，女9例；年龄674岁，平均53.3岁。经病理证实原发性胃淋巴瘤 (PGL) 8例，原发性肠道淋巴瘤 (PIL) 8例。肿瘤位于胃窦5例，胃体3例，小肠3例，回盲部4例，结直肠1例。1.2 诊断标准16例均经病理证实，符合1961年Dawson提出的PGIL 5项诊断标准。16例患者常见临床症状与体征见表1。表1 16例患者PGIL的常见症状与体征(略)1.3 病理与临床分期16例中弥漫性非何杰金氏淋巴瘤9例 ，黏膜相关性淋巴瘤2例 ，高度恶性淋巴瘤5例 。免疫组化染色检查：细胞来源9例，细胞来源2例，免疫组化染色未标记出5例。参照Musshoff改良的AnnArbor分期标准，临床分为 0例, 4例, 9例, 3例。1.4 辅助检查胃镜检查8例，多数表现为溃疡形成，有大量坏死组织，边缘不齐，周边有结节样隆起，活检考虑淋巴瘤3例，胃溃疡1例，胃癌4例。肠镜检查5例，多数表现为肠管环行狭窄，纤维镜不能通过，考虑淋巴瘤1例，结肠癌3例，肠外压迫1例。消化道造影检查4例，多数表现为充盈缺损，管壁僵硬，黏膜中断破坏,均考虑癌性病变。1.5 治疗15例PGIL行剖腹探查, 其中根治性手术6例, 姑息性手术6例, 肿块活检术3例。12例术后辅以化疗，化疗方案为COP和CHOP，6例术后辅以放疗。2 结果 16例患者6例存活，其中行根治性手术4例。8例死亡, 2例失访，死亡者生存期 (自确诊开始至死亡) 272个月。5年生存率23.4%。死亡主要原因为淋巴瘤复发5例，全身衰竭2例，其他疾病死亡1例。3 讨论3.1 临床表现PGIL是常见的结肠外淋巴瘤，在全部胃肠道恶性肿瘤中，其发生率不超过4%，而在整个恶性淋巴瘤中，源自胃肠道者也仅占1.9%5.3%，不同于全身淋巴瘤。PGL多见于成人，其平均年龄为50多岁，以4070岁最多见，儿童中较少见，男女患病比率基本相似，本组报道亦与此相似。PGL累及的部位不同，临床表现也有所不同。淋巴瘤相对发病率低，进展缓慢，临床表现不典型，故容易误诊。所以凡有腹痛并进行性加重伴有发热、体重逐渐下降、全身情况逐步变差;有腹部肿块，呈渐进性增大，消化道出血及突发或渐进性肠梗阻、胃肠穿孔者应想到本病可能。3.2 诊断方法CT是一种无创的检查技术，可以显示增厚的胃肠壁，并可对邻近器官和淋巴结情况作出准确判断，为早期诊断及准确分期奠定基础。但在观察胃肠道黏膜的运动情况不及内镜及造影检查。本组经CT三维成像检查的患者，均能良好显示病变及胃肠外受累情况。内镜检查和胃肠道造影对胃肠道腔内病变比较敏感，而原发性胃肠道淋巴瘤主要在黏膜下层或固有层纵行生长，在疾病早期，病变为侵犯黏膜及未向腔内突出时，上述检查的阳性率相对较低。 内镜及活检是术前确诊的有效手段。本组8例胃淋巴瘤，术前均以胃镜活检确诊。胃淋巴瘤在胃镜下主要有4型3：(1)肿块型，(2)溃疡型，(3)结节型，(4)弥漫浸润型。其中弥漫浸润型最为常见，类似皮革胃，溃疡型不易与胃溃疡区别。本组患者可见以上4型表现。肠淋巴瘤在肠镜下也有多种表现,主要有以下3种形态：(1)浸润型，(2)息肉型，(3)溃疡型，其中以息肉型多见。本组内镜诊断符合率仅为37.5%。因此,内镜检查时应在溃疡边缘和隆起糜烂处活检，对可疑病灶应采取深钳方法，以提高取样阳性率。高度怀疑本病时可反复多次活检,必要时行免疫组化检查。3.3 病理特点本组16例消化道淋巴瘤以非何杰金氏淋巴瘤为多，且绝大多数是B细胞分化，T淋巴细胞分化很少见。T细胞淋巴瘤TIA-1的表达高，临床过程进展迅速，预后差。B细胞淋巴瘤大体可分为黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤（MALTL）和非黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤，且MALTL是最重要最常见的类型，本组9例B细胞性淋巴瘤中2例为MALTL，可能与病例数量少有关，其最重要的病理特征是淋巴上皮病变,即瘤细胞浸润和破坏黏膜中的上皮结构。因此，对怀疑有胃肠道淋巴瘤的患者，取材时要带有黏膜，以便正确诊断。MALTL又有低恶性和高恶性之分，低恶性和高恶性MALTL的区别不在于瘤细胞浸润深度，而在于瘤细胞形态特点的不同，低恶性的MALTL的瘤细胞大部分呈中心细胞样，少数为单核样B细胞，当出现大片中心母细胞样 (centroblastLike,CBL)细胞，同时有淋巴上皮病变时，提示为高度恶性MALTL。1988年Isaacson根据分子生物学标记物和表现制定了新的PGIL病理分型方法，以适合于PGIL的诊断与治疗5。3.4 治疗及预后PGIL的治疗目前尚无统一的最佳治疗方案,德国多中心前瞻性非随机分组研究报道6，认为胃淋巴瘤手术比保守治疗组无明显优越性。Ferreri等7认为化疗加放疗应该作为I、II期胃高度恶性淋巴瘤的一线治疗。目前，多数学者主张对胃肠道淋巴瘤采用手术切除为主的综合治疗，术后放化疗对提高患者5年生存率有效，术前未能确诊者，只要有手术指征，也应积极行剖腹探查术，本组5年生存率为23.4%，低于国内其他报道，可能与患者临床分期较晚、手术切除不彻底及术后未能规范放化疗有关。【参考文献】 1 DawsonI,CornesJS,MorsonBC.Primary maglignant lymphoid tumors of the intestinaltract; report of 37cases with a study of factors influencing prognosis.BrJSurg,1961,49:80.2 Musshoff K. Klinische Stadieneinteilung der nicht-Hodgkin Lymphome (Clinical staging classification of non-Hodgkins lymphomas (authors transl). Strahlentherapie，1977，153:218221.3 刘厚钰, 姚礼庆，主编.现代内镜学.上海: 复旦大学出版社, 2001.153.4 任兴昌,李甘地,刘卫平,等.43例肠道淋巴瘤临床病理及TIA-1的表达.浙江临床医学,2004,12(6)：1032.5 Isaacson PG,Spencer J,Wright DH.Classifying primary gut lymphomas.Lancet,1988,2:11481149.6 Willich NA,Reinartz G,Horst EJ,et al.Operative and conservative management of primary gastric lymphoma: interim results of a German multicenter study.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(4):895901.7 Ferreri AJ,Cordio S,Ponzoni M,et