反应性低血糖高胰岛素抗体血症临床病例报道.doc

反应性低血糖-高胰岛素抗体血症临床病例报道【关键词】 反应性低血糖；高胰岛素抗体血症；胰岛素1 典型病例 赵某，64岁，出现头晕、恶心、大汗30 min急诊入院。查血糖为1.9 mmol/L，静脉滴注葡萄糖后症状好转，诊断为低血糖症收治入院。患者既往2型糖尿病15年，口服二甲双胍、优降糖控制血糖，血糖控制一般，未有低血糖发生。曾于2003年12月因血糖控制差开始应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。既往有高血压、脑梗死、慢性支气管炎病史，无糖尿病家族史。查体：血压：130 mmHg/80 mmHg，脉搏：87次/min；神志清，甲状腺无肿大，双侧颈动脉可闻及轻度血管杂音；桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及音；心、腹未见阳性体征；双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。实验室检查：血、尿、便常规正常，肝肾功能、血电解质及血尿酸、二氧化碳结合率正常，甲状腺功能正常，尿微量白蛋白排泄率正常。甘油三脂、总胆固醇及低高密度脂蛋白胆固醇正常。空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖12.98 mmol/L，糖化血红蛋白7.9。C肽0 min 2.7 nmol/L，120 min 4.1 nmol/L。胰腺B超及CT未见异常。入院后胰岛素剂量减少为R16 U加PZI4 U早餐前皮下注射。入院后第3 d下午400患者出现饥饿、心慌、大汗，当时测血糖2.3 mmol/L，给予50葡萄糖10 mL口服及两块饼干后好转。因患者多次出现与胰岛素作用高峰不相符的低血糖反应，于入院后第4 d停用胰岛素治疗，降糖治疗改为达美康40 mg/d、二甲双胍0.5 g，3次/d。入院后第15 d实验室检查：血糖0 min 6.84 mmol/L，120 min 11.02 mmol/L；胰岛素0 min 4 452.3 mU/L，120 min 5 084.4 mU/L；C肽0 min 2.8 nmol/L，120 min 3.6 nmol/L，抗胰岛素抗体滴度38.73。诊断为反应性低血糖高胰岛素抗体血症，2型糖尿病。达美康加至80 mg/d，二甲双胍剂量不变，未再有低血糖发生，血糖控制好转后出院。随访患者4年，监测血胰岛素及胰岛素抗体逐渐下降，胰岛素抗体转为阴性，未有低血糖发生。 2 体 会 1959年Berson和Yalow首先报道在接受外源性胰岛素治疗患者血清中存在IAB。动物胰岛素连续注射3个月以上者，90以上病人血中可检测出胰岛素抗体，使用人胰岛素者，胰岛素抗体的检出率也高达10%30% 1。Suzukik曾于1997年报道了1例使用人胰岛素因产生胰岛素抗体而发生低血糖的病例2。有研究报道使用任何异种胰岛素治疗1个月4个月即有IAB形成，4个月9个月达最大值，半衰期为12 d55 d，停用胰岛素后IAB通常在2 w至1个月后抗体逐渐减少，1年左右从血循环中消失3。本例患者停用胰岛素20 d空腹胰岛素下降约40%，餐后胰岛素水平无明显变化，2个月后空腹及餐后胰岛素均下降70%，IAB下降近50，约10个月IAB消失，与上述文献报道基本相符。胰岛素抗体的形成与遗传、胰岛素使用时限、剂量、制剂均有关，而促使IAB胰岛素复合物解离引发低血糖的机制尚未明了。 胰岛素制剂为生物制品，具有弱抗原性，尤以动物胰岛素抗原性较强，加之生产过程中提取不纯，故胰岛素治疗可促使机体产生胰岛素自身抗体。这种抗体具有低亲和力、高容量的特点，胰岛素与抗体结合后即不具有生物活性而不能发挥生理效应，故餐后血糖可持续升高，而高血糖进一步刺激胰岛B细胞释放胰岛素，后者又与抗体结合。周而复始，造成体内与抗体结合的胰岛素积聚，形成类似于胰岛素抵抗的高胰岛素血症，血循环中与抗体结合的胰岛素大大增加，而抗体起了载体的作用。与抗体结合的胰岛素虽无生物活性，但可逐渐与抗体解离或在某种因素作用下突然与抗体大量解离，此时无论是空腹或非空腹状态，由于与抗体解离的胰岛素过多，则必然引起低血糖的发生。 IAB的出现降低了胰岛素的生物效应，IAB胰岛素复合物的不稳定性增加了糖尿病的不稳定性。应用纯度较高、抗原性较低的胰岛素较少诱发胰岛素抗体的产生，同时糖皮质激素的使用可降低IAB的浓度。本例患者因考虑到糖皮质激素会对血糖的控制不利，故未使用。停用胰岛素后换用对胰岛B细胞刺激较缓且剂量较小的磺脲类药物，结合糖苷酶抑制剂及二甲双胍，血糖得以较好控制。IAB转阴后开始胰岛素类似物来治疗，IAB监测为阴性。目前在临床上一般均以血糖水准作为糖尿病控制的指标判断胰岛素用量是否正确， 但对于体内有高IAB水平者则易造成假象。有些病人有难以控制的高血糖，一味增加胰岛素剂量，却并不能满意地控制病情，反引起严重的低血糖反应。产生这种情况的原因错综复杂，但原因之一是这些病人体内有高IAB水平，故对于胰岛素治疗中发生低血糖的患者，医务人员不要盲目认为是由于胰岛素治疗不当引起，而忽视了大量IAB在体内的作用。同时有报道称IAB阳性者糖尿病并发症稍高于IAB阴性者，可能与高胰岛素血症引起的脂代谢紊乱易致动脉硬化有关。【参考文献】 1李双庆.血清胰岛素抗体对胰岛素测定的干扰及纠正方法J.