后腹腔镜离断性肾盂成形术.doc

后腹腔镜离断性肾盂成形术 作者：王剑锋 郑典宝 荆志涛 【关键词】 腹腔镜本院从2006年5月至2007年7月，对5例确诊为肾盂输尿管连接部(UPJ) 狭窄的患者，经后腹腔途径施行腹腔镜离断性肾盂成形术(dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty),手术效果满意,报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组5例患者,男3例,女2例；年龄1642岁,平均29岁。其中左侧4例,右侧1例。3例患者临床表现为患侧腰部胀痛,病程6周5年,1例伴有间断发热、尿路感染史;另2例为健康体检发现肾积水。所有患者经B超、CT、静脉尿路造影(IVU)或肾盂输尿管逆行造影(RP)检查证实诊断，5例均提示为肾外型肾盂，肾脏中度积水4例，重度积水1例，继发肾盂内结石1例。5例患者全身情况良好，均无患侧肾、输尿管手术史。1.2 手术方法 全身麻醉后留置导尿管，健侧卧位，腰部垫高，先于患侧髂嵴上方2cm作一小切口，血管钳撑开腰背筋膜，手指推开后腹膜脂肪及腹膜后间隙, 置入乳胶手套自制气囊，注入空气约600ml，以扩张后腹膜间隙，5min后取出气囊，然后在示指引导下分别于患侧肋缘下腋前线、腋后线及髂嵴水平腋前线作另外3个小切口, 放置1个10mm和2个5mm曲卡, 最后于髂嵴上方切口放置10mm曲卡。髂嵴上方曲卡置入30观察镜，另3个曲卡置入相应操作器械。注入CO2气体扩展腹膜后间隙，分离腹膜后腔，于腰大肌前缘找到肾脏，打开Gerota筋膜和脂肪囊，用超声刀游离肾脏下极，找到输尿管，锐性分离输尿管及输尿管肾盂连接处，以明确狭窄部位和狭窄原因。本组5例患者均为肾盂输尿管连接部狭窄，狭窄段 1.52，肾盂明显扩张，未见迷走血管或纤维索带压迫。5例施行Anderson-Hynes成形术，切开肾盂，1例合并肾盂结石，予钳夹取出，根据扩张肾盂的特点，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口成喇叭状，在狭窄段远端约0.5cm离断输尿管，去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端外侧纵行剪开1cm，用4-0薇桥线进行输尿管断端与肾盂全层吻合，先吻合后壁, 将置好导丝的双J管置入后腹腔，向下插入输尿管，确定远端进入膀胱后抽去导丝，将双J管上端送入肾盂，再吻合前壁。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，放肾周引流留管一根，缝合穿刺切口。2 结果 手术全部成功，无中转开放手术。手术时间180300min,平均210min；术中出血量60200ml,平均135ml。无脏器损伤,无严重并发症发生。术后常规应用38d抗生素，术后第2天开始鼓励患者适当下床活动, 24h引流液<10ml即可拔除引流管，7d后拔去导尿管。5例术后均有不同程度的漏尿，漏尿时间10，平均.。术后住院812,平均8.4。 双J输尿管导管留置4周后经膀胱镜取出。5例随访624个月,平均8个月。3例术前有腰痛患者疼痛消失，5例B超检查显示肾积水不同程度减轻，IVU显示肾盂输尿管连接部通畅，肾脏显影正常或明显改善。3 讨论 UPJ狭窄可造成肾脏集合系统扩张、进行性肾功能损害，开放性Anderson-Hynes术近几十年来一直是肾盂输尿管连接部狭窄治疗的金标准，该方法可去除病变的肾盂输尿管连接部,实现黏膜对黏膜的吻合，缩小扩张的肾盂，同时可去除并发的肾盂结石,分离迷走血管或粘连的纤维瘢痕,手术操作相对简便易掌握,疗效确切且持久,手术成功率达86%99%，但该术式创伤大,术后疼痛，呼吸受限，可并发切口感染或切口疝，术后恢复慢，住院时间长。 近年来随着微创外科的发展，腔镜技术治疗输尿管肾盂连接处狭窄在临床上逐渐成为主要的治疗手段，但无论是经皮肾镜顺行性或经尿道逆行性输尿管肾盂连接处切开术，均有一定的并发症，且疗效达不到开放整形手术效果。而腹腔镜Anderson-Hynes手术直视下可以修整肾盂，解除异位血管梗阻，达到开放手术效果。Hemal等总结24例腹腔镜肾盂成形术,得出结论：腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部狭窄的效果与开放手术相同，但手术创伤和术后并发症明显减少，显示了腹腔镜手术微创、术后恢复快的特点。腹腔镜Anderson-Hynes术可经腹腔或腹膜后途径进行，根据作者的经验，后腹腔镜手术较经腹腔路径手术具有入路更直接、迅速，分离组织少，对腹腔干扰小以及泌尿外科医师可以更好地借助以往腰部开放手术的经验，暴露肾、输尿管更方便，可作为首选途径。作者认为肾盂的完整暴露及近肾盂部输尿管的充分游离是手术成功的关键,不必将肾脏全部游离,过多的操作引起渗血会影响手术视野，避免对输尿管上段进行过度的游离, 只要做到无张力吻合即可，以免影响吻合口的血供。手术要求将病变的UPJ完全切除，吻合遵循开放手术原则，最低位吻合及连续缝合,保持吻合口无张力、无扭曲、 并放置双J管。 此手术亦有一定的并发症及失败率。常见手术并发症主要有皮下气肿、切口感染、漏尿、胁腹疼痛、吻合口狭窄等。本组5例无皮下气肿、切口感染等并发症，术后均有短期漏尿，1例最长漏尿10后消失，这可能与术中端-端吻合不严密有关。 后腹腔镜离断性肾盂成形术由于操作空间有限,进行肾盂、输尿管吻合打结时比较困难,而吻合技术又是手术成功与否的关键，手术比较耗时，术者应有一定的腹腔镜操作基础。本组第1例手术时间长达300min，后经过一定训练，随着手术熟练程度的提高,手术时间已明显缩短，本组5例最短手术时间仅为180 min。总之，后腹腔镜离断性肾盂成形术治疗UPJ狭窄手术效果良好，是一种新的技术方法，具有创伤小、术后恢复快等优点，有望取代开放手术,成为UPJ狭窄治疗的新选择。【参考文献】 1 齐琳，祖雄兵，张旭，等后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床价值. 中华泌尿外科杂志,2006,27（3）:171173.2 汪朔,夏丹，陈戈明，等腹膜后腔镜 Anderson-Hynes肾盂整形术（附六例报告）中华泌尿外科杂志，2003，24（8）：531533.3 Hemal AK,Goel R,Goel A.Cost-effective laparoscopi