垂体后叶素致低钠血症临床分析.doc

垂体后叶素致低钠血症临床分析【摘要】 目的：总结临床使用垂体后叶素致低钠血症及相关情况。方法：肺结核、支气管扩张、肺癌、肺部感染发生咯血而使用垂体后叶素者132例,其中46例发生低钠血症，采取限制每日总摄入量(包括补液量及口服量)或停用垂体后叶素，动态检测血清钠浓度。结果：46例低钠血症患者中28例无临床症状,血清钠为126.43.2 mmol/L;18例出现临床症状，血清钠为110.66.4 mmol/L，其中恶心、呕吐14例,肌无力10例,肌痉挛8例,嗜睡7例,精神错乱5例,抽搐4例,昏迷4例,二次昏迷1例,头痛、失明1例;一般经治疗后在12 d血清钠接近正常,症状消失,无1例死亡,也无后遗症发生。结论：对于咯血使用垂体后叶素时,要注意低钠血症的发生,应动态监测血清钠浓度;治疗开始即应补钠及适当限制入水量，切忌在血钠过低后急剧地补钠，否则可导致渗透性脱髓鞘病变，表现为不可逆精神失常。 【关键词】 咯血;垂体后叶素;低钠血症垂体后叶素作为内科止血钳,在治疗出血性疾病,特别是咯血时有着广泛的应用。但在临床应用过程中,往往会导致低钠血症。为了最大限度地减少低钠血症的发生,本文现对使用垂体后叶素所致低钠血症46例患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 因咯血住院而使用垂体后叶素患者132例,均系2006-2009年在我院呼吸内科住院的咯血患者，所有患者检查血、尿、粪常规，肝肾功能和电解质，并摄胸部X线片，必要时行胸部CT检查、纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检及痰病原体检查。全部患者肝、肾功能及电解质、尿常规均在正常范围，其中77例行3次痰涂片找抗酸酐菌检查、50例行胸部CT检查、3例行纤维支气管镜检查、2例行经皮肺穿刺活检，发现肺结核60例(52.6 %)、支气管扩张22例(16.7 %)、肺炎29例(25.4 %)、肺癌9例(7.9 %)、肺结核并感染5例、恶性淋巴瘤并咯血3例，5例未明确病因。132例中46例发生低钠血症。46例中男性25例,女性21例，年龄1857岁，平均25岁。其中肺结核咯血36例、支气管扩张咯血10例，出血量为50600 mL，按24 h内咯血量少于100 mL者为少量咯血、100500 mL者为中等量咯血、大于500 mL或一次性咯血量大于100 mL者为大量咯血1判断，中等量咯血者14例，大咯血者32例。1.2 治疗方法 所有患者均卧床休息，保持呼吸道通畅，针对病因抗感染或抗结核治疗。咯血治疗:出血量在50 mL以上时,予以垂体后叶素(上海第一生化药业有限公司生产)6 U溶于2040 mL生理盐水,缓慢静脉推注,而后以18 U+5 %葡萄糖或糖盐中静脉点滴维持治疗,微量泵控制滴速,1316 gtt/min,维持至出血停止后12 h。并保证每日摄钠810 g并监测血钠，如出现中度及重度低钠血症，保证每日摄钠1012 g。低钠血症治疗:无症状时一般采取限制每日总摄入量(包括补液量及口服量),通常在8001 200 mL/d;一旦出现临床症状,尽量停用垂体后叶素,同时补充等渗盐水，并动态监测血清钠浓度。使血钠的升高速度控制在0.5 mmol/ h左右,血清钠恢复至130 mmol/L时停止纠正治疗。2 结果2.1 临床表现 46例低钠血症患者中，28例无临床症状,血清钠为126.43.2 mmol/L;18例出现临床症状，血清钠为110.66.4 mmol/L，其中恶心、呕吐14例(30.4 %)、肌无力10例(21.7 %)、肌痉挛8例(17.4 %)、嗜睡7例(15.2 %)、精神错乱5例(10.9 %)、抽搐4例(8.7 %)、昏迷4例(占8. 7 %)、二次昏迷1例(2.2 %)、头痛并失明1例(占2.2 %)。2.2 垂体后叶素用量与发生低钠血症的关系 垂体后叶素用至24 U时发生低钠血症1例(2.2 %)，垂体后叶素用至42 U时发生低钠血症3例(6.5 %)，垂体后叶素用至60 U时发生低钠血症6例(13.0 %)，垂体后叶素用至78 U时发生低钠血症15例(32.6 %)，垂体后叶素用至96 U时,发生低钠血症21例(45.7 %)。2.3 日总摄入量与发生低钠血症的关系 日总摄入量1 5002 000 mL时发生低钠血症4例(8.7 %)，日总摄入量2 0002 500 mL时发生低钠血症14例(30.4 %)，日总摄入量2 5003 000mL时发生低钠血症16例(34.8 %)，日总摄入量3 0003 500 mL时发生低钠血症10例(21.7 %)，日总摄入量>3 500 mL时发生低钠血症2例(4.3 %)。2.4 转归 经用垂体后叶素后,咯血在14 d均得到有效控制。低钠血症经治疗后,一般在12 d得以纠正,血清钠接近正常、症状消失,其中失明1例因转院无法追踪，余45例无1例死亡和遗留后遗症。3 讨论引起咯血的原因很多，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病以及其他系统疾病，呼吸系统疾病中以肺结核为咯血最常见的原因，其次是支气管扩张、支气管炎、肺癌及肺部感染等2。本组资料显示在我院呼吸内科收治的咯血患者，最常见的病因也为肺结核(52.6 %)，其次为支气管扩张(16.7 %)、肺炎(25.4 %)、肺癌(7.9 %)。肺部疾患如肺炎、肺结核本身可以引起抗利尿激素分泌异常(肺组织合成、释放ADH增多),表现为不适当地抗利尿素分泌过多征群(SIADH),也有学者认为肺炎、脓胸时引起SIADH的原因是胸腔内迷走神经受累。但这种作用较微弱,一般不会引起严重的低钠血症。本组病例入院时血钠均正常,与此相吻合，抗利尿素后者含量极微。抗利尿素与血管平滑肌的V1受体结合，使肺小动脉收缩,降低肺静脉压，促进血小板凝集而起到止血作用。但这种作用只有在远超出其引起抗利尿作用剂量的情况下才能实现3。因此,外源性的较大剂量的垂体后叶素在起到止血作用的同时,其抗利尿作用更为强大,导致循环血量增大,使心钠素分泌增多，抑制肾小管对钠的重吸收,结果导致稀释性低钠血症。血钠的迅速下降及严重的低钠血症可出现临床症状。一般认为血钠降低至125 mmol/L时会产生临床症状,115 mmol/L时出现神经系统症状4。本组病人的血清钠在104126 mmol/L之间,与上述报道相似。临床症状一般以消化道症状发生率较高,但部分患者无明显消化道症状,一开始表现为表情淡漠、嗜睡等神经系统症状,易与结核性脑膜炎混淆。本组有4例发生昏迷,一开始表现为烦躁,随后出现昏迷,曾考虑有结核性脑膜炎的可能,但脑脊液结果正常,后查血钠在104116 mmol/L之间,经补充生理盐水,使血钠的升高速度控制在0.5 mmol/h左右5,约3648 h后,神志渐恢复正常。其中1例因再次出血二次应用垂体后叶素而再次出现昏迷。另有1例患者一开始表情淡漠,随后出现头痛、失明,患者转回内地治疗,无法追踪愈后。在人类,抗利尿素的释放率为1 mU/min即能维持内环境稳定。应用垂体后叶素治疗咯血时,相当于外源性抗利尿素的明显增多,远远超出生理释放量,因此,每日应用量越多,或者应用时间越长,其抗利尿作用越强,稀释性低钠血症越易发生,程度可能越重,本组病例的结果与之吻合，提示临床应用垂体后叶素时,特别是应用时间较长、剂量较大时,一定要积极监测血清钠浓度,避免低钠性脑病等严重并发症的发生。本组资料显示低钠血症发生在每日总摄入量超过2 000 mL的病例较多，因此,限制每日总摄入量有助于降低低钠血的发生率。低钠血症导致血浆渗透压下降，此时如未适当控制入水量，可使血浆渗透压进一步降低，导致脑细胞及神经细胞水肿，患者可表现为恶心、呕吐、头晕及疲乏，严重者可有神志恍惚、幻觉，甚至昏迷。发现严重低钠后，如在短时间内大量的补钠，使血浆渗透压急剧上升，水肿的神经细胞立即脱水、萎缩，严重者可出现渗透性脱髓鞘病变，患者表现为不可逆的精神失常6。综上所述，使用垂体后叶素时应警惕低钠血症，治疗上应注意：(1)适当限制入水量在1 500mL/d。(2)垂体后叶素治疗的同时即适当补钠，保证每日摄钠810 g。(3)监测电解质，如血钠低于120 mmol/L，则每日钠摄入量可达1012 g。(4)切忌在发现严重低钠血症后急剧补钠。我院3年来收治了6例在外院使用垂体后叶素而导致重度低钠血症、并发不可逆精神失常的患者。本组使用垂体后叶素治疗时，严格依照以上补钠原则，结果28例低钠血症以轻、中度低钠血症为主，在成功止血后停用垂体后叶素，所有低钠血症均能纠正，未出现不可逆精神症状。所以对垂体后叶素致低钠血症的可能性有足够的认识，并积极、科学地防治，是减少严重不良反应的关键。【参考文献】 1 朱元玉,陈文彬.呼吸病学M.北京:人民卫生出版社,2003：257-260.2 许萍，瑞其丁.垂体后叶素治疗咯血的疗效观察J.安