内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用.doc

内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用【摘要】 内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），是目前广泛应用于胆道疾病诊断和治疗的技术。本文综述了ERCP这一技术近年来在肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊切除术后综合征、胆道蛔虫病、肝脏寄生虫病、原发性硬化性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆管癌等方面的诊断和治疗应用情况。 【关键词】 内镜；逆行胰胆管造影；胆道疾病 1968年Mc Cune首次报道了内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatogahpy，ERCP)，随着内镜技术和镜下微创治疗技术的进步，ERCP已从单纯的诊断技术发展成为集诊断和治疗为一体的技术，ERCP镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下胆管外引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、内镜下胆管内引流术(endoscopic retrograde billiary drainage，ERBD)、内镜下胆管金属支架置入术(endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE)、内镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)及内镜下细胞学检查(endoscopic retrograde brush cytology，ERBC)等等已成为诊治胆道疾病的重要手段之一，目前国内外已广泛用于临床。1 胆管结石11 肝内胆管结石肝内胆管结石分布情况多变，常合并肝内外的胆管狭窄，多数病例由于术前肝内结石的分布情况及有无合并胆道梗阻等不明确，导致术后结石残留率较高，可达3036%，再手术率达3714%1。B超检查虽然可以作为肝内胆管结石诊断的首选手段，但无法了解肝内胆管有无梗阻以及肝内胆管结石的分布情况。ERCP能直接进行胆管造影而获得高质量的胆道系统造影图像，对了解肝内胆管结石的分布情况，有无合并胆道狭窄，以及取石治疗均有重要的临床意义。文献2报道对67例肝内胆管结石患者行ERCP，其中有56例肝内胆管显影者ERCP的结果与手术中纤维胆道镜检查所见一致，肝内胆管显影率866%，诊断符合率为966%。Anwar3报道对腹腔镜胆囊切除术后拟诊为仍有肝内胆管结石的25例患者行ERCP，一次取石成功16例，未发现结石显影4例，经两次取石成功的4例，失败1例。随着微创技术的发展，ERCP结合体外冲击波碎石术、支架内置术已经成为肝内胆管结石病人重要的诊治方法4。12 胆总管结石目前治疗性ERCP具有成功率高，损伤小，并发症少，住院时间短及经济等优点。对于胆道手术后胆总管结石残留或复发的患者，可避免再次手术，并被公认为治疗胆总管结石的首选方法；对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者，该技术不仅可取出结石，而且解除了胆总管末端的狭窄；对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，经十二指肠镜胆总管取石为患者行腹腔镜胆囊摘除术(LC)创造了良好条件5。 胆总管结石的诊断：B超及CT对胆总管结石有良好的诊断价值，但容易受操作技师技术及肠道积气的影响，ERCP能明确诊断结石，而且能了解结石的大小、数量及分布情况。Chen等6在一项回顾性研究里，报道336例胆总管结石的病人行ERCP加EST取石术，造影成功率为98%，取石成功率为90%。胆总管结石的治疗：一般认为对于10 mm 结石采用不切开乳头括约肌取石；11 mm 结石采用EST治疗后取石；对于25 mm 结石、充满型结石、胆总管狭窄段15 mm 或乳头插入失败者多采用外科手术治疗。文献7报道胆总管结石274例，其中203例(7409%)采用内镜治疗全部成功，98例不切开乳头括约肌用网篮或取石气囊取出结石。53例经EPBD后网篮或气囊取石；52例采用EST治疗后取石，40例采用碎石网篮碎石后取出碎石片。168例一次取石成功，35例经23次取石后取净。内镜取石总的并发症发生率为349%。有文献报道胆总管结石610例，ERCP造影后均行EST，立即取石304例，占498%，结石最大直径25 cm。经ERCP造影或B超检查在1周内排石149例，占244%；在2周内排石121例，占198%，总排石率941%。36例取石未成功， 14例因结石直径25 cm，9例胆总管末端狭窄长度大于3 cm， 13例因乳头呈扁平型切开受限。106例出现少量出血，占19%，无死亡病例。熟练的造影技术是取石的首要条件，恰当的EST是取出和排出结石的基础，EST切开的位置和长度尤为重要，研究认为适当大切开具有较多的优点：(1)有利于胆汁的引流和结石的排出。(2)有利于胰液的引流，降低胰管的压力，减少胰腺炎的发生。(3)减少取石器械对乳头括约肌切缘的损伤。(4)由于引流通畅可有效地预防结石的复发和胆道感染的发生。取净结石是治疗的首要目的，取石网篮和气囊的联合应用提高了取石的成功率，当用网篮取石后仍残留细小结石时，可采用气囊清理胆道，当结石巨大无法通过切开后的乳头括约肌时，还可联合使用碎石网篮或子母镜下液电碎石等方法将结石取出，从而使绝大多数肝外胆管结石的患者得以治愈8。2 胆囊切除术后综合征(Postcholecystectomy syndrome，PCS) PCS是指胆囊切除和(或)胆道探查术后患者原有症状消失后或在此基础上又出现右上腹疼痛、发热、黄疸等症状，由于诊断水平不同，PCS的发病率各文献报道差距较大9。发生率约5%10%。ERCP不仅能明显提高PSC患者的诊断准确率，而且结合EST，ERBD可以达到很好的治疗效果。21 诊断文献10报道205例PCS患者行ERCP造影，胆总管残石或复发结石88例，胆总管炎症或伴狭窄41例，残留胆囊管过长或残留胆囊管扩张形成小胆囊30例，胆总管癌和壶腹部肿瘤12例，其他12例，胆道造影阴性7例，ERCP有效诊断率917%。Yamaner11分析了418例PCS的患者，成功行ERCP403例(964%)，发现残石163例(389%)，胆道损伤44例(105%)，胆管狭窄21例(50%)，乳头狭窄36例(86%)，胆管漏44例(105%)，T管漏20例(48%)，恶性病变18例(43%)。还有报道1259例PCS病例，其中ERCP成功57例，占969%，以上资料均充分说明ERCP对PCS的病因诊断具有重要价值。22 治疗胆总管残石或复发结石的治疗：胆总管残石和复发结石是引起PCS的主要原因，有报道10治疗47例由于胆总管残石或复发结石引起PCS的患者，行EST取石、碎石以及自然排石，治疗成功45例，成功率为9574%。Yamaner11分析了418例PCS的患者，对403例PSC患者行ERCP取石，成功169例(404%)，EST 145例(346%)，植入内支架19例(45%)，扩张2例(04%)，取石成功率为974%。有报道13认为，在EST取石术中应根据结石的大小选择切口的大小，但尽量不做大切开，如较大结石(1.0 cm)可先碎石后再取，对于较多结石，不必勉强一次取清，可先放置鼻胆管进行引流冲洗，1周后再行取石。Oddi括约肌运动功能障碍(sphincter of oddi dysfunction，SOD)的治疗：PCS中SOD占有相当的比例，文献14报道64例PCS患者有35例，占54%，对诊断为SOD的35例患者行EST，并进行了观察和随访。35例中32例在EST术后1周腹痛完全消失，随访6月2年，平均14月，症状完全消失28例，占80%，曾经发作(复发1次以上但不经常)4例占125%，间断发作2例，占625%。EST对PCS的治疗有效率为91%。3 寄生虫病31 胆道蛔虫症胆道蛔虫症是常见急腹症之一。既往多采用的解痉、止痛、驱虫、抗感染等非手术治疗，且少数病人发生严重并发症而需手术治疗。内镜治疗胆道蛔虫症，创伤小，痛苦少，疗效确切可靠，并发症少，可预防继发性胆道感染、出血和肝脓肿等并发症，是目前早期治愈胆道蛔虫症的最佳方法。内窥镜下十二指肠乳头切开术(EST)：EST是治疗胆道蛔虫症首选方法，其原理是用特殊的十二指肠乳头电刀，在内镜下通过高频电流将十二指肠乳头及部分oddi括约肌切开。EST术后有利于钳夹、圈套操作，使腐烂虫体及碎片顺利排出胆道15。适用于蛔虫全部进入胆道，胆总管下端狭窄，胆总管内死蛔虫、腐烂体及碎片等。陈敏等16报道9例经ERCP确诊胆道蛔虫后，再作EST小切口，随即在电视荧光屏监视下套取蛔虫，均成功，术后无并发症。乳头气囊扩张术(EPBD)：EPBD的原理是在十二指肠镜下沿造影管插入斑马导丝，沿导丝插入气囊导管达乳头内，使气囊中部恰好在乳头狭窄区，从气囊导管内注入生理盐水达58 atm（1 atm=101 325 Pa），扩张23 min，间隙30 s 后再扩张2 min 即可使十二指肠乳头扩张。有文献17报道对74例怀疑胆管腔内蛔虫患者行ERCP取虫术，其中71例插管成功后行EPBD，再用网篮取虫，66例取虫成功(929%)。32 肝脏寄生虫病肝脏寄生虫病服用驱虫药物可取得比较满意的治疗效果，但对于临床上出现梗阻性黄疸的病人，传统的治疗方法是手术治疗，手术治疗创伤大，费用高。目前随着内镜技术的发展，ERCP及EST已经可以逐步取代手术治疗。Simsek等18对39例肝囊虫病患者进行回顾性调查研究，19例为术前组，20例为术后组，两组患者均通过ERCP发现囊虫体、腐烂体及碎片，其中术前组有11例通过内镜下括约肌切开术(EST)取出囊虫体11例，术后组有14例通过EST取出囊虫体、腐烂体及碎片。智发朝等19运用ERCP结合EST治疗47例华支睾吸虫引起梗阻性黄疸，治疗12周后，胆总管平均直径和血清总胆红素，ALP，GT均明显降低。Gulsen20报道5例肝片吸虫引起胆道梗阻，5例患者经腹部超声及CT检查均发现胆管扩张，但无法明确病因，行ERCP检查均发现肝片虫，取出虫体后，患者梗阻症状明显好转。4 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC) PSC是一种罕见的疾病，基本的病理改变是胆管的管壁增厚、硬化、管腔狭窄。临床除持续性地慢性梗阻性黄疸，无特殊的表现。由于其早期病变无特征性，诊断困难，随着ERCP技术的广泛应用，对本病的诊断准确率大为提高。41 诊断典型的B超图像可以作为诊断PSC的依据之一，但即使是经验丰富的超声科技师在临床也很难做出准确的判断，CT可以发现肝内胆管炎症改变，对PSC具有一定的诊断价值，但诊断率不高，而且存在假阳性。ERCP能清楚显示胆管病变的部位、范围和程度，还可通过加压注射观察胆管的扩张性，借以判断管壁是否增厚僵硬，并排除因造影剂用量不足而致充盈不良的假象。PSC在ERCP显影中多数表现为特征性的胆管纤细，稀疏，僵直，似枯枝样，或肝内胆管分支减少变细，称剪枝征21，少数表现为肝内胆管串珠样改变及肝外胆管的不规则憩室样突出。有人22对20例怀疑PSC的患者行ERCP检查术，胆管均成功显影，造影显示：肝内外胆管弥漫性狭窄、僵直、稀疏，似“枯枝”样改变，肝内胆管部分分支减少呈剪枝样改变，5例可见轻度节段性串珠样改变。有研究23认为PSC患者胆管造影正常而具有PSC的组织学变化，即所谓的小胆管PSC，在临床诊断PSC时应予以注意，同时约5%10%的PSC病人会合并胆管癌，Lindberg研究24表明，ERCP结合胆管脱落细胞DNA分析，血清CA199，CEA，能提高PSC病人胆管恶性病变的诊断率。42 治疗由于PSC是一种原因未明的慢性胆淤性疾病，目前尚没有有效的药物治疗。ERCP结合EPBD，EMBE，ENBD能近期缓解大多数PSC患者的临床症状，改善生化指标，解除胆道狭窄。有报道25术后放置导管6例，黄疸均有不同程度的减轻，4例在术后36个月黄疸完全消退，随访情况良好。但ERCP只能近期缓解患者的临床症状，对患者的生存期无明显的影响，及时的肝移植仍是晚期患者首选的治疗方法。5 急性化脓性胆管炎(Acute suppurative cholangitis，ASC) ASC是胆管急性梗阻导致胆汁淤滞产生细菌感染，胆管内压力增高导致胆管静脉返流而产生脓毒血症和休克。结石嵌塞是造成胆管急性梗阻的常见原因。ASC病情凶险，容易并发多器官功能衰竭，是我国胆石病人死亡的重要原因26。同时由于ASC常合并胆道狭窄，抗生素在胆道内浓度明显下降。目前治疗的主要手段是解除胆管梗阻。ERCP能迅速解除胆管梗阻，为ASC的内镜治疗提供新的发展方向。有文献27报道治疗145例ASC病人，行ERCP成功136例，临床症状均有不同缓解，治疗成功率为938%。吴卫泽28报道80例ASC患者行ERCP，治疗后27 d 白细胞计数降低、阻塞性肝功能指标好转，临床症状好转或消失，治疗有效率为100%。同时认为ASC的急诊内镜治疗指征为：(1)胆管炎病因不明者；(2)非手术治疗2436 h 无效或病情加重者；(3)年龄较大，伴发病较多或重，手术麻醉风险较大者；(4)有多次胆道手术史者。ASC行急诊ERCP取石的指征为：(1)结石嵌顿或胆总管远端结石，不取出结石无法有效放置鼻胆管引流减压；(2)患者一般情况尚可，无血流动力学及凝血机制变异；(3)结石较少(13个)，较小(直径10 cm)，估计易取出。急诊ERCP取石后应常规ENBD。在急诊ERCP行EST有利于胆汁引流、结石取出和排出，也有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。同时引流通畅可有效预防结石复发和胆道感染复发。Lee DW29报道了79例ASC，符合纳入标准的74例，40例为鼻胆管组，34例支架组，手术治疗时间分别为14 min 和114 min，术后患者不适发生率低，具有统计学意义，79例总死亡率为68%。同时Lee认为鼻胆管引流和胆管内放置支架均能有效地胆道减压，从而缓解由于结石嵌顿引起的ASC，胆道内放置支架组术后不适发生率低，并且避免了患者自行拔出鼻胆管的危险。6 胆管癌 肝外胆管癌(cancer of extra hepatic biliary duct)可发生在肝管、胆囊管、胆总管和十二指肠内胆管或Vater乳头，以胆总管远端发病率最高，约占胆管癌的40%；其次为胆囊管与胆总管的接合处，约为30%。胆管癌的临床表现多不典型，目前在临床早期诊断胆管癌仍比较难。Liu30荟萃分析了中国8家医院680例胆管癌患者，早期诊断并行手术治疗仅147例，占216%(147/680)。目前的诊断手段主要包括ERCP，MRCP，经皮肝穿刺胆道造影以及B超和CT。61 诊断ERCP能显示胆胰管的情况，并同时在能直视下取活检以及取胆汁行脱落细胞学检查，对早期诊断胆管癌有重要意义。文献31报道1 000例行ERCP患者，其中发现胆管恶性病变72例，胆管癌31例(43%)，胰腺癌23例(319%)，其他包括胆囊癌5例(69%)，肝细胞癌2例(28%)，淋巴癌2例(28%)，ERCP诊断率为93%。Macken对132例ERCP的患者行ERBC，统计结果表明ERBC的敏感性63%，特异性96%。其中壶腹部恶性病变的敏感性最高(91%)，胆管癌和胰腺癌分别为60%和65%。Macken32认为ERBC操作简单，对一些不明原因的胆道及胰腺病变，通过细胞学的分析，能有效地提高临床诊断的准确性并进一步指导治疗。62 治疗主要包括壶腹癌、壶腹周围癌、胆总管下段癌以及十二指肠乳头癌。壶腹周围恶性肿瘤常表现为梗阻性黄疸。术前胆道引流可以减轻黄疸，改善肝功能，为胰十二指肠切除手术治疗壶腹周围恶性肿瘤创造良好条件。部分壶腹周围恶性肿瘤患者发现时已有远处转移，或局部浸润生长较为严重，无法切除，或基本情况较差无法承受手术治疗，行ERCP和ENBD可以快速减压，缓解临床症状，提高生活质量，有较好的姑息性疗效，而且简便、安全、有效。文献32报道经ERCP发现胆道恶性病变72例，不能行手术治疗的患者在内镜下行胆道减压术，占778%，统计结果表明内镜治疗组的生存率比外科手术组高。有临床报道33经内镜置入金属支架结合局部放疗治疗肝门部胆管癌12例，术后患者血清胆红素均有不同程度的下降，生存时间平均为9个月。【参考文献】 1 黄志强.胆道外科手术学M.北京:人民军医出版社,1993:84. 2 张成武,赵大建.ERCP在肝内胆管结石诊断中的应用J.浙江医学,1996,18(5):276-277. 3 Anwar S,Rahim R,Agwunobi A,et 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