单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的围手术期护理.doc

单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的围手术期护理【关键词】 单鼻孔；垂体瘤；护理摘 要 目的：总结15例单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的围手术期护理，探讨相应的护理问题及措施。方法：做好术前心理护理及积极的术前准备，术后给予正确体位，加强意识、瞳孔、生命体征及术后并发症的观察及护理，确保呼吸道通畅，重视术后患者的心理护理及基础护理，做好出院指导。结果：15例单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的患者中，并发脑脊液鼻漏3例，其余均恢复良好。结论：认为做好患者术前护理，术后严密观察病情及细心护理，采取有效措施防止并发症，是保证垂体瘤手术成功的关键。关键词 单鼻孔；垂体瘤；护理 单鼻孔直接经蝶入路垂体瘤切除术，具有切口小、隐蔽性、术后不遗留任何瘢痕。因术中不分离鼻中隔及两侧黏膜，不扩大梨状孔，故手术创伤小，出血少，手术时间也大大缩短。术后患者痛苦小、反应轻、恢复快、不影响进食。切口不必缝合、不拆线等优点。我院自2003年8月至2005年12月共采用单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤15例，取得了满意效果。现将有关护理报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组15例，男7例，女8例，年龄21岁57岁，平均38.5岁。其中临床表现视力减退8例，视野缺损6例，闭经5例，泌乳4例，多饮多尿5例，肢端肥大2例，头痛7例，全身乏力6例，血糖增高5例。1.2 手术方法 全麻插管取后仰2030，头轻度后仰并向手术入路侧旋转15，一侧鼻腔应用浸有血管收缩剂（常用盐酸肾上腺素）棉片湿敷，以减少术中出血。去除鼻腔内填塞物后，上显微镜，经右侧鼻孔向上对着前壁插入鼻窥器，窥器尖端保持闭合状态并向对侧偏移，使鼻中隔后部移位，然后将窥器叶片张开，探查并找出右侧蝶窦开口，确定为蝶窦，用剥离子于骨性中隔和软骨间的边缘分离，暴露骨性中隔，并使两侧深度均等，再探查左侧蝶窦，应用专用咬骨钳咬开蝶窦底部，剥去蝶窦黏膜后，应用咬骨钳咬去蝶窦纵隔，如蝶窦发育异常或多房蝶窦则依靠鼻中隔在蝶骨的连接部对中线定位1，用咬骨钳打开鞍底，“十”字切开鞍底硬脑膜，显露肿瘤并予钳取和刮除，彻底止血，冲洗术腔，放入明胶海绵和医用生物蛋白胶粘合填塞蝶窦，用一小条碘仿纱条或油纱条将扩张的蝶窦开口填塞，去除鼻窥器，手术结束。术后抗炎对症治疗，填塞物48 h后取出。2 术前护理因经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤是一项新技术，手术操作时间短（60 min120 min），且在一侧鼻孔进行手术，患者对手术情况不了解，易产生忧虑恐惧，心理压力大。通过我们与患者亲切交谈，向患者介绍手术的目的、方法、安全性及其优点，向患者介绍成功病例，消除思想顾虑，增强治病的信心，积极配合治疗和护理。按医嘱做好与垂体功能相关的内分泌检查，如血糖、糖耐量、血泌乳素、生长激素、皮质醇水平等。观察有无多饮、多尿、多食等糖尿病症状。如有糖尿病史，按糖尿病护理常规护理。观察有无鼻腔疾患，对有慢性鼻道感染或鼻窦炎患者，待炎症控制后方可手术，以免引起颅内感染。因经鼻手术属污染切口，术前3 d应用氯麻液滴鼻及用朵贝氏液漱口以减少感染机会，并常规口服激素，术前剪鼻毛、剃胡须，并训练患者用口呼吸。3 术后护理3.1 体位 全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，清醒后给予抬高床头1530，有脑脊液鼻漏者应去枕平卧7 d10 d。3.2 意识观察 意识是鞍区肿瘤患者术后观察的重点。鞍区肿瘤患者易造成丘脑下部损伤，出现意识的改变，因此，术后3 d应随时观察意识、瞳孔的变化，做好记录。3.3 生命体征的监测 术后24 h内应密切观察体温、脉搏、血压、呼吸的改变，一般每30 min60 min检测一次。24 h后视病情适当延长监测时间，并准确记录，综合分析。对出现高温者给予物理降温，一般给予冰块降温；低温者采取保温措施。出现血压偏低时可适当应用升压药使血压上升。3.4 呼吸道管理 应注意保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物，术后给予吸氧，气管插管者注意观察其呼吸，随时吸痰，保持呼吸道通畅。对恶心、呕吐者头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道引起吸入性肺炎。3.5 加强基础护理 一般术后1 d3 d给予口腔护理，保持口腔清洁，定时做口腔雾化吸入，保持口腔湿润。因手术创伤小，麻醉清醒后患者即可饮水，次日可进不过热的流食。鞍区肿瘤患者70%80%有不同程度的视力障碍2，故应生活上多照顾，勤翻身、拍背，减少并发症的发生。4 术后并发症护理4.1 视力视野障碍 手术后多数患者视力障碍症状得以改善，但有少数患者视力反而恶化，如不及时处理，则难以恢复。视力恶化的常见原因有病床内填塞物太多，残瘤卒中，瘤腔出血，血管痉挛，视神经直接损伤等，临床表现除视力恶化外，还可出现剧烈头痛、烦躁不安、意识改变、血压升高及眼肌麻痹等海绵受压症状，应及时报告医生处理。护理时应注意患者术后回病房时的视力情况，在不同的距离让患者辨认指数，并把检查的结果做好记录，根据检查的结果做好患者的心理安慰及解释工作，消除恐惧心理，增加患者战胜疾病的信心，同时，做好患者的生活护理，将物品放置在患者视力好的一侧，并详细告知患者，以方便其拿取，防止碰伤，患者起床活动时，应有人陪伴，防止患者跌倒。4.2 脑脊液鼻漏 拔出鼻腔纱条后，患者鼻腔内有分泌物流出，开始多为陈旧性血块，逐渐呈淡黄色渗出液，一般在1周内停止。此时鼓励患者坐起，头稍低，使鼻腔分泌物流出，避免因分泌物滞留于各副鼻窦内引起炎症。拔出纱条后大多数有鼻塞，在鼻腔内滴入5%呋喃西林液和洗必泰鱼肝油鼻液，以使鼻腔保持湿润。如1周后仍有鼻塞，可行鼻腔分泌物清理。极少数患者术后发生脑脊液鼻漏，表现为咽部有水下流感，低头时鼻腔有水样液体持续流出，此时应用试管收集流出液送检。如确定为脑脊液鼻漏，轻者可抬高床头1530，告诉患者避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、用力撸鼻、用力排便等，以防颅压增高加剧脑脊液漏；重者须急诊行脑脊液鼻漏修补术。本组有3例术后3 d7 d拔出纱条后发生脑脊液鼻漏，均给予绝对卧床，去枕平卧1周2周。禁用棉球纱条填塞，以防逆行感染。经过治疗，3例患者均恢复良好。4.3 尿崩症 垂体腺瘤切除术后最常见的并发症为尿崩症，多为一过性暂时的症状。原因是术中刺激或损伤垂体后叶、垂体束或丘脑下部所致，使抗利尿激素分泌释放减少，导致肾小管水分重吸收减少，尿液不能浓缩，尿量异常增多，尿比重降低，患者出现多饮及严重口渴感。一般术后1 d4 d发生，持续2 d6 d。故术后必须详细记录24 h出入量，为避免出现误差，我们均采用量杯准确测量患者的饮水量及尿量，每1 h测量1次，尿比重每4 h测量1次。若尿比重<1.005或24 h尿量>4 000 ml均可诊断为尿崩症，尿崩症状1周后仍未缓解者，提示有永久性尿崩症的可能，应遵医嘱给予药物治疗，并定期检查电解质的变化，并提防心力衰竭的发生。本资料中尿崩症占并发症发生率的25.2%。永久性尿崩症为2例3。4.4 糖代谢紊乱 术前伴有较严重糖尿病者术后血糖易发生波动。应定时检查血糖和尿糖，及时调整胰岛素用量，以防糖尿病昏迷，酮症酸中毒。本组未出现上述情况。4.5 心理护理 垂体瘤患者由于内分泌代谢紊乱及颅内神经功能紊乱及颅内神经功能障碍，且肿瘤好发于青壮年而对患者的生长发育、劳动能力及生育功能有严重的损害，给患者造成生理和心理上的巨大压力，因此手术后效果如何是患者最关心的问题，护士应详细向患者介绍手术效果及术后可能发生的并发症及其原因，取得患者的理解和配合，增强患者治疗的信心。同时，对于已经发生并发症的患者应做好患者的心理安慰，采取积极的措施消除患者的顾虑，促进患者的早日康复。5 出院指导出院时告诉患者应休养一段时间，方可做轻微体力劳动，注意防止感冒，避免用力咳嗽、撸鼻涕，勿掏挖鼻孔。如鼻腔内有多量清亮液体流出，应及时到医院就诊。血糖不正常者应随时注意尿糖、血糖及尿量变化，坚持药物及饮食治疗。6 小结采用显微镜下单鼻孔垂体瘤摘除手术在我院开展以来，以取得很大的进展，加上术后密切观察病情变化，积极做好术后并发症的防治及护理措施得当，手术后并发症发生率明显下降，手术效果明显提