双重抗血小板治疗对急性脑梗死患者血小板活化及聚集的影响.doc

双重抗血小板治疗对急性脑梗死患者血小板活化及聚集的影响 作者：陈孝东 王光胜 曹勇军 王元伟 杨春伍 胡礼仪【摘要】 目的 观察急性脑梗死患者血小板CD62p表达及血小板聚集的变化，并探讨双重抗血小板治疗对其的影响。方法 将60例急性脑梗死患者随机分为阿司匹林治疗组（A组）和阿司匹林银杏达莫注射液治疗组（B组），每组各30例。采用流式细胞技术，于发病次日及治疗2周后对血小板CD62p的表达进行检测，并观察2组患者治疗前后Scandinavian卒中量表（SNSS）评分、血小板聚集率（PAR）的变化。结果 与治疗前比较，2组治疗后PAR(ADP) 、PAR(AA)、 CD62p均显著降低，差异有统计学意义（P0.01）；2组治疗后SNSS评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）；2组治疗后比较，B组PAR(ADP)、 CD62p低于A组，差异有统计学意义（P0.01）。结论 与单用阿司匹林相比，阿司匹林联用银杏达莫注射液具有更强的抑制血小板活化及聚集的作用。 【关键词】 脑梗死；血小板活化；血小板聚集；阿司匹林；银杏达莫注射液【Abstract】 Objective To observe the changes of platelet activity (expressed by CD62p) and platelet aggregation rate (PAR) in patients with cerebral infarction, as well as to explore the effects of aspirin combined with Ginkgo leaf extract and dipyridamole injection on the activation and aggregation of platelets. Methods Sixty patients with acute cerebral infarction were randomly divided into two groups：group A（30 cases）, treated with aspirin（0.1g/d）；group B（30 cases）,treated with aspirin（0.1g/d） and Ginkgo leaf extract and dipyridamole injection. The level of CD62p expression (using flow cytometry method) and PAR were measured before and after treatment. Scandinavian stroke score (SNSS) was introduced to evaluate the clinical efficiency. Results After treatment, the percentage of PAR(ADP), PAR(AA) and CD62p were decreased in both groups（P0.01）. The score of SNSS was significantly increased in both groups after treatment, but there was no difference in score of SNSS between group A and group B either before or after treatment. The percentage of PAR(ADP) and CD62p in group B were lower than that in group A after treatment (P<0.01). Conclusion The activation and aggregation of platelet in patients with cerebral infarction may be significantly suppressed by aspirin combined with Ginkgo leaf extract and dipyridamole injection, which is better than the effect of aspirin alone. 【Key words】 Cerebral infarction; Platelet activation; Platelet aggregation; Aspirin; Ginkgo leaf extract and dipyridamole injection 血小板活化是动脉粥样硬化性脑梗死的重要的病理生理过程，血小板的血液流变学特性及其黏附、释放和聚集活性在血栓形成中起着重要作用1。抗血小板治疗是脑梗死急性期及二级预防的基石。在二级预防方面，大规模的研究显示，阿司匹林联用双嘧达莫效果优于单用阿司匹林23。 本研究旨在观察阿司匹林联用银杏达莫注射液对急性脑梗死患者血小板CD62p（P选择素）表达及血小板聚集的影响。1 对象与方法1.1 对象 选择200701200801在我科住院的急性脑梗死患者60例为研究对象。入选标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准；(2)首次发病，起病24h以内；(3)表现为颈内动脉供血区局灶性神经功能缺失的症状和体征；(4)发病6h后经头颅MRI扫描证实为脑梗死；(5)患者或家属知情同意。排除标准：(1)感染、肿瘤、肝肾疾病、自身免疫性疾病、心血管病和下肢动静脉血栓形成等患者；(2)近1月内服用过阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷等影响血小板活化药物者；(3)房颤、感染性心内膜炎等引起的脑栓塞患者；(4)需要溶栓、降纤、抗凝治疗的患者。入选患者又被随机分为阿司匹林治疗组（A组）和阿司匹林银杏达莫注射液治疗组（B组），每组各30例。1.2 方法1.2.1 治疗方法:A组给予阿司匹林100mg/d，入院次日起晨起顿服；B组给予阿司匹林100mg/d，入院次日起晨起顿服，同时给予银杏达莫注射液（贵州益佰制药有限公司生产）20ml入生理盐水250ml，iv gtt, qd，疗程14d。2组患者其余的治疗基本相同。于入院次日及治疗2周后清晨空腹各取静脉血12ml，分别用于血常规、血小板聚集率(PAR)、CD62p、肝肾功能、血糖、血脂等检测，同时根据Scandinavian卒中量表（SNSS）进行神经功能评分。1.2.2 血小板CD62p表达水平检测:将3ml血立即置于2% EDTANa2抗凝试管中，混匀、离心后分离富含血小板的血浆，1h内用全血流式细胞术检测血小板CD62p表达水平。流式细胞仪(EpICSXL)为美国Beckman Coulter公司生产，荧光单克隆抗体PECD62p及同型对照PEIgG1均为法国Immuno Tech公司产品。取10l荧光标记抗体PECD62p、PEIgG1加入2支试管中，各加100l PBS混匀后，再加入待测标本2ml，避光室温孵育15min后，加入2ml PBS终止反应，在流式细胞仪上分析，计数104个血小板中与荧光抗体PECD62p结合的阳性血小板数，阳性血小板百分率即为CD62p表达水平。1.2.3 血小板聚集试验:取3.8枸橼酸钠抗凝血5ml，800r/min离心5min，提取富含血小板血浆（PRP），3000r/min离心10min，再提取乏血小板血浆（PPP），用PPP调整PRP内血小板至250109/L，用PPP作对照，使用TYXN91型智能血液凝集仪分别进行二磷酸腺苷（ADP）和花生四稀酸（AA）诱导的血小板聚集试验。结果以血小板聚集率表示，前者记录为PAR(ADP)，后者记录为PAR(AA)。1.2.4 统计学方法:采用SPSS 10.0软件进行分析，计量资料以s表示，2组间比较采用t检验，组内前后比较用配对t检验；计数资料以百分数表示，应用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料及临床特征比较 2组在年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟率、梗死体积、Scandinavian卒中量表评分等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。表1 2组一般资料及临床特征比较（略）2.2 治疗前后各指标比较 2组治疗前、后血小板计数比较无显著性差异；2组治疗后PAR(ADP) 、PAR(AA)、 CD62p均低于治疗前，差异有统计学意义（P0.01）；2组治疗后SNSS评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）；2组治疗后比较：B组PAR(ADP)、 CD62p低于A组，差异有统计学意义（P0.01）。见表2。表2 2组治疗前、后血小板计数、CD62p 、PAR 比较（略）注：与同组治疗前比较，*P0.01，P0.05；与A组治疗后比较，P0.012.3 不良反应 2组均无颅内出血、消化道出血，B组1例出现皮下瘀斑、牙龈出血，急查凝血功能未见异常，停药后自行好转；B组7例出现头痛，2例不能耐受，停药后好转，余5例减慢滴速后好转。3 讨论 血小板活化、黏附及聚集在急性缺血性脑血管病的发生、发展中起着关键作用。血小板活化是一个复杂的病理过程，与血管内皮损伤、胶原暴露及血小板球蛋白、血小板因子、ADP、AA、血小板活化因子(PAF)等因素密切相关。血小板活化后，其膜表面的CD62p和糖蛋白b/a（GPb/a）表达增加，介导血小板黏附于内皮细胞以及血小板与中性粒细胞、血小板与单核细胞连接，从而激活中性粒细胞，释放血管活性物质、氧代谢产物，促使纤维蛋白原沉积，启动和扩大血栓形成。 CD62p又称血小板颗粒膜蛋白140 (granule membrane protein140，GMP140)，选择性地分布于静止血小板内的颗粒上，血小板活化后，颗粒迅速与血小板膜融合并释放，使CD62p重新分布于血小板表面，血小板表面CD62p是目前反映血小板活化最具有特异性的分子标记物之一，被认为是反映血小板活化的“金标准”，可作为血小板活化程度及血栓形成的特异性标记4。Meiklejohn等5发现，脑梗死患者CD62p表达较对照组显著增加；Cha等6对45例急性脑梗死患者的观察表明，CD62p上调与急性期临床恶化程度有关。提示抑制CD62p表达上调，减轻血小板活化程度，进而弱化血小板对各种诱导剂的聚集反应，可能有助于防止血栓扩大。 本研究发现，尽管2组的临床转归无显著性差异，但经过2周的治疗后，2组CD62p、PAR(ADP) 、PAR(AA)均较治疗前显著下降，且阿司匹林银杏达莫注射液治疗组抑制CD62p 、PAR(ADP)的作用显著强于单用阿司匹林。阿司匹林是临床上使用最广泛的抗血小板聚集药物，且为目前唯一获得指南推荐的急性期抗血小板药物，但一些研究发现，阿司匹林只能部分抑制血小板活化或对CD62P表达没有影响，对某些卒中亚型的效果不理想7。临床学家一直在寻求效果更好的单药或联合用药方案，研究较多的药物包括氯吡格雷、阿司匹林缓释型双嘧达莫等，结果提示，阿司匹林联用作用机制不同的药物可能具有更好的二级预防作用3。本研究中，银杏达莫注射液是国产第四代银杏叶提取物和双嘧达莫的复合制剂，银杏叶提取物的有效成分包括银杏黄酮甙、银杏苦内酯、白果内酯等，银杏黄酮甙可扩张脑血管、改善脑缺血；银杏苦内酯中的BN52021具有高度专属性PAF 受体阻断作用，PAF 是血小板和多种炎症组织分泌的一种内源性磷酯，是迄今发现的效力最强的血小板聚集诱导剂。国内王拥军等8的研究表明，银杏提取物可以显著降低全血黏度、红细胞比积、红细胞聚集指数、血小板聚集率和增加红细胞变形性。双嘧达莫为磷酸二酯酶抑制剂，通过阻止cAMP转化为AMP ，提高cAMP水平，从而减少血小板内血栓素A2 的形成，并能增强内皮细胞产生的内源性前列环素活性，抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集，高浓度时(50g/ml) 尚可抑制血小板的释放反应。近年来的研究发现，双嘧达莫还具有增加局部NO、腺苷水平以及抗炎、抗氧化、拮抗兴奋性氨基酸等作用9。综上述， 银杏达莫注射液可能通过多种机制影响血小板的活化及聚集，并可能通过作用于脑缺血再灌注损伤级联反应的多个环节而起到神经保护作用，与国内刘昊、代秀芹等1011的研究结果相一致。 本研究发现，阿司匹林联用银杏达莫注射液治疗无严重不良反应，但头痛多见，部分患者不能耐受。阿司匹林联用银杏达莫注射液治疗出血风险增加，临床上应注意观察，加强凝血功能监测。【参考文献】 1 Davi G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosisJ.N Engl J Med,2007,357:248294.2 Halkes PH, Van GJ, Kappelle LJ, et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trialJ. Lancet,2006,367: 16651673.3 Verro P, Gorelick PB, Nguyen D. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin for prevention of vascular events after stroke or TIAJ. Stroke, 2008,39:13581359.4 BelniakLegiec E, Stelmasiak Z. Blood platelet activation markers in patients with acute cerebral infarction during the earliest stage of the diseaseevaluation using flow cytometry methodsJ. Neurol Neurochir Pol, 2000,34:853864.5 Meiklejohn DJ, Vickers MA, Morrison ER, et al.In vivo platelet activation in atherothrombolic stroke is not determined by polymorphisms of human platelet glycoprotein a or bJBr J Haematol, 2001,112: