大庆城乡居民基本医疗保险政策解读.doc

大庆市城乡居民基本医疗保险政策解读 一、我市什么时间启动城乡居民基本医疗保险？2017年7月25日，大庆市政府出台了大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法（庆政规【2017】5号），将我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，在全市范围内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点机构管理和基金管理的“六统一”。这项制度自2018年1月1日起正式实施。二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是什么？（一）具有我市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险的城乡居民；（二）取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民；（三）具有我市中小学校（包括职业高中、中专、技校）学籍且未在原籍参加基本医疗保险的在校学生；（四）驻我市各类全日制普通高等院校在校大学生。三、城乡居民基本医疗保险的2018年度个人缴费标准是多少？（1）普通居民：2018年成年居民高档和低档个人缴费标准分别为420元和210元；未成年居民个人缴费标准为210元。（2）特殊人群包括低保、特困、重残（二级及以上）、优抚对象、建档立卡人员（不含低保、特困）等：个人缴费标准。按个人缴费部分不低于60%进行资助，具体以四县公布标准为准。杜蒙县特殊人群个人缴费标准：成年人高档为每人每年420元，其中个人缴纳168元，政府按60%资助为252元；成年人低档和未成年为每人每年210元，由政府全额资助缴纳。高低档可自主选择。四、城乡居民基本医疗保险缴费期如何规定？（一）城镇社区和乡镇、村屯的缴费期1、个人缴费实行年预缴费制度，原则上每年的10月至12月为缴费期，预收下年度个人参保费用，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；因外出务工等特殊原因无法及时缴费的，个人参保缴费时间可适当延长，但不得超过次年的2月底，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。2、在3月1日之后参保缴费的城乡居民，按照当年城乡居民医保筹资标准（含个人缴费和各级财政补助）一次性缴纳医疗保险费，两个月（缴费当月视同为一个整月）后享受所缴费档次对应的医疗保险待遇。待遇享受期为参保缴费两个月后次月1日至12月31日。3、新生儿（0-28天）在28天以内参保缴费的，按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，待遇享受期为出生日至出生当年12月31日。出生超过28天参保缴费的，按本条第一款、第二款规定执行。（二）中小学校缴费期中小学生每年9月预缴下年度个人参保费用，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。（三）高等院校缴费期大学生参保实行按学制一次性缴费，享受医保待遇时间为入学月份至毕业当年。五、城乡居民个人参保缴费有何规定？城乡居民原则上以家庭或学校为单位办理参保缴费手续。乡镇参保缴费工作由村委会以户为单位收取个人缴费，统一办理年度参保缴费手续。在校学生可以在9月份开学时由学校统一办理参保缴费手续。其他人员到辖区社区居委会或指定地点办理参保缴费手续。城乡居民个人缴费标准按照享受待遇高低分为两档，市区城镇居民原则上应选择高档缴费，农村居民和各县城镇居民可按户自愿选择其中一个档次缴费。缴费档次选择后，一个缴费年度内不得变更。六、城乡居民如何办理参保缴费？（一）参保缴费办理地点1、市区城镇居民在社区办理参保缴费；2、让胡路区、红岗区、龙凤区、大同区农村居民在乡镇或村屯办理参保缴费；3、肇州县、肇源县、杜蒙县、林甸县城镇居民在社区或其它指定地点办理；4、肇州县、肇源县、杜蒙县、林甸县农村居民在乡镇或村屯办理。（二）办理时需提供的材料本市户籍的，提供户口本（首页、家庭全部成员）、身份证原件及复印件1份；非本市户籍的，提供居住证原件及复印件1份。近期白底2寸免冠照片2张。七、城乡居民可以享受哪些医疗待遇？参加城乡居民基本医疗保险的群众，可以享受门诊统筹、住院统筹、大病保险待遇；参保人员按规定参加体检，符合认定标准的，患门诊慢性病和门诊大病的人员，可享受门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇。（一） 门诊统筹待遇参保人员在我市定点的县（区）级及县区级以下公立医疗卫生机构和村卫生室可以享受门诊统筹待遇。门诊统筹医疗费用报销比例为70%，年度最高支付限额为100元。市、县不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额可继续使用，直至清零。（二） 住院统筹待遇参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，每次住院按照医院级别设置不同起付标准，起付标准以下由个人支付；超过起付标准的由统筹基金按比例支付。具体标准和比例见下表：医疗机构起付 标准（元）报销比例转诊转院报销比例统筹基金年度最高支付限额未成年居民 （%）成年居民（%）四县到市级 定点就医市外定点就医低档高档有转诊 手续无转诊 手续有转诊手读无转诊手续到市外指定医院就医到市外非指定医院就医乡镇卫生院 社区卫生务中心10090909015万元 （包括门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊治疗、住院统筹）市内一级医院200857580按左侧市内政策核销自付10%后，按左侧市内政策核销市内二级医院400807075市内三级医院700805560省内医院 （转诊）1000604550按左侧政策核销自付10%后，按左侧转诊政策核销自付20%后，按左侧转诊政策核销省外医院 （转诊）1500604550按左侧政策核销自付10%后，按左侧转诊政策核销自付20%后，按左侧转诊政策核销（三） 门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇参保人员按规定参加体检，符合认定标准的可享受门诊慢性病和门诊特殊治疗待遇。1、门诊慢性病。门诊慢性病补助在公立定点医疗机构范围实行，参保人员发生的门诊慢性病费用，起付标准为300元，按低档标准缴费的成年居民报销比例为50%；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60%。城乡居民基本医疗保险门诊慢性病年度定额标准：序号病种名称 补助标准 （元/人、年）序号病种名称 补助标准 （元/人、年）成年 低档未成年人及 成年高档成年 低档未成年人及 成年高档1高血压合并症800120014慢性肺源性心脏病110015002冠心病1300180015帕金森综合征180022003风湿性心脏病700100016癫痫180022004脑血管后遗症1300180017精神分裂症130018005糖尿病合并症1800230018心境障碍躁狂发作80011006慢性肾小球肾炎1100150019心境障碍抑郁发作80011007慢性肾功不全失代偿期2800330020双相障碍80011008肝硬化2000250021支架手术后抗凝治疗200025009肺结核进展期 （有效期二年）1000120022系统性红斑狼疮1700200010慢性病毒性活动性肝炎1800220023慢性再生障碍性贫血2000250011类风湿性关节炎1200150024血友病3500400012强直性脊柱炎1400180025布鲁氏杆菌病2000250013股骨头坏死保守治疗(有效期三年)1800220026骨髓增生异常综合征200025002、门诊特殊治疗门诊特殊治疗费用报销不设起付标准，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70%，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80%。尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药年度费用报销限额标准：低档标准缴费的成年居民限额为6万元，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民限额为8万元。恶性肿瘤门诊放化疗年度费用报销限额执行统筹基金最高支付限额。恶性肿瘤非放化疗、尿毒症非透析治疗及组织器官移植术后非抗排异治疗等保守治疗费用年度报销限额为2000元,起付标准和报销比例与门诊慢性病一致。 （四）大病保险待遇1、大病保险的保障范围是对城乡居民参保人员年度内发生的住院和门诊特殊治疗（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和脏器移植术后服用抗排异药品）治疗的合规医疗费用，经基本医疗保险政策报销后，个人负担超过大病保险起付线以上的部分。2、合规医疗费用按照统筹地区政策范围内可报销医疗费用规定执行，可报销医疗费用应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。未办理转诊手续发生的医疗费用中需要参保人员额外自付的部分，不纳入大病保险合规费用范围。3、城乡居民大病保险2016-2018年度报销政策参保人员 类别纳入费用 类别年度起付线（元）报销比例年度最高支付限额城镇居民新农合超起付线至10万元10万元至20万元城镇居民新农合城镇居民新农合普通居民住院费用 门诊特殊治疗费用2016180001320250%50%55%50%20万元2017180001390950%51%55%51%20万元2018当年农民 可支配收入不低于50%不低于50%不低于 20万元八、大庆市建档立卡扶贫人员享受什么优惠政策？2017年7月31日出台了提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施细则（庆人社规【2017】1号）中规定，提高参保资助水平和提高基本医疗保险待遇水平。具体政策如下表：建档立卡人员类别民政资助个人缴费部